Les traumatismes obstétricaux
Un article de VotreEnfant.
L'accouchement n'est pas toujours exempt de brutalité et certaines lésions dites « mécaniques » sont relativement fréquentes.
Sommaire |
Lésion traumatiques bénignes
La bosse séro-sanguine est un épanchement de sang sous la peau du crâne au niveau de la présentation. Ce gonflement qui chevauche les sutures est présent dès la naissance et disparaît en une quinzaine de jours.
Le céphalhématome est un épanchement sanguin sous-périosté : entre le périoste et l'os. Cet hématome se constitue en 2 ou 3 jours et met 2 à 6 mois pour se résorber. Il ne chevauche pas les sutures puisqu'il fait partie intégrante de l'os. Il peut prolonger l'évolution d'un ictère physiologique par résorption sanguine.
Les [u]hémorragies sous conjonctivales[/u] et les pétéchies du visage sont fréquentes et disparaissent sans traitement. Les érosions cutanées se voient après application de forceps. Un coup de ciseau intempestif lors de l'épisiotomie peut provoquer une estafilade au niveau du cuir chevelu.
Le torticolis congénital
(hématome du muscle sterno-cléido-mastoïdien)
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"Je suis appelé à la maternité pour Jean-Claude, âgé de 6 jours.
L'accouchement s'était bien passé avec anesthésie péri-durale. Le travail a été rapide. L'enfant pesait 3670 g, mesurait 51 cm avec un périmètre crânien à 36 cm. Le score d'Apgar était à 10.
La mère allaite son enfant. Mis à part un petit ictère au 4ème jour, et un petit métatarsus varus bilatéral banal, cet enfant n'a pas posé de problème jusqu'à ce jour.
Le motif de l'appel est la découverte par la mère d'une petite masse grosse comme une olive au niveau du cou. La sage-femme évoque un ganglion.
A l'examen, il s'agit d'une tuméfaction ovalaire de 1,5 cm de grand diamètre, dure, élastique, située au tiers inférieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Cette masse ne peut être dissociée du muscle. On peut la mobiliser transversalement mais non verticalement.
Il s'agit d'un hématome du sterno-cléido-mastoïdien, formation fibreuse considérée comme la conséquence d'une hémorragie intra-musculaire".
(L.Rossant)
Cet hématome est souvent découvert entre le 8ème et le 15ème jour de vie. Il augmente progressivement jusqu'à 2 mois puis diminue et disparaît vers 7 ou 10 mois. Un torticolis congénital d'installation progressive peut lui succéder.
Le traitement essaie d'éviter la constitution du torticolis : mise en tension permanente du muscle grâce au décubitus latéral du côté sain, manipulations douces faites en tournant la tête vers le côté lésé mais en portant l'oreille qui se trouve du côté sain sur l'épaule de ce côté sain. Ces manipulations sont effectuées plusieurs fois par jour par le kinésithérapeute puis les parents.
Les massages et les injections de corticoïdes locaux doivent être évités.
Une fois constitué, le torticolis congénital est de diagnostic évident : la tête est inclinée d'un côté, le menton est tourné vers l'épaule du côté opposé. Il y a parfois une asymétrie faciale et un strabisme.
Le traitement de la rétraction fibreuse est la ténotomie sus-claviculaire indiquée si le torticolis est net avant que n'apparaisse une asymétrie faciale trop marquée. Elle est complétée par une immobilisation (corset de Milwaukee) et la kinésithérapie.
La paralysie du plexus brachial
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"Christelle est la première fille d'une mère âgée de 19 ans. L'accouchement a eu lieu après 40 semaines de gestation. Il s'agissait d'une présentation du sommet. Une dystocie a nécessité une extraction par forceps Tarnier sous anesthésie générale.
Le bébé à la naissance présente un score d'Apgar à 10. Elle pèse 3 kg, mesure 49 cm avec un périmètre crânien de 34 cm.
A 24 heures de vie, la puéricultrice constate une cyanose et fait appel au pédiatre. Lorsque je vois l'enfant, il n'y a aucune cyanose, la respiration est normale. Par contre, je suis frappé par l'aspect du membre supérieur gauche, inerte, collé au corps, avec des hématomes sur les deux bras, autour de la bouche et sur l'oreille gauche. Le reste de l'examen est normal, hormis une impression de crépitement au niveau des deux clavicules. L'examen neurologique est celui d'un nouveau-né à terme, sauf l'absence totale de mouvements au niveau de l'épaule, du bras et de l'avant-bras gauches. Seuls persistent quelques mouvements des doigts."
(L.Rossant. Diagnostics n°244 - Aesculape éd., Paris)
La paralysie obstétricale du plexus brachial est une lésion traumatique d'étirement des troncs primaires ou des racines du plexus brachial. Qu'il y ait ou non fracture associée, le diagnostic est porté devant un membre inerte dès la naissance. La paralysie est flasque et peut être partielle ou toucher le membre dans sa totalité.
Certaines lésions sont parfois associées. Une paralysie du nerf phrénique peut entraîner un tableau de détresse respiratoire : l'hémicoupole diaphragmatique est immobile.
Cette paralysie ne doit pas être confondue avec la "pseudo-paralysie" traduisant une arthrite ou ostéomyélite du coude ou de l'épaule. C'est la notion d'"intervalle libre" qui fait la différence : si le membre est inerte depuis la naissance, c'est une lésion traumatique. Si le membre a été mobile, ne serait-ce que quelques heures, c'est une lésion infectieuse.
La récupération neuromusculaire est souvent totale et rapide, notamment lorsque les nerfs n'ont pas été rompus mais seulement élongés.
Ce n'est malheureusement pas toujours le cas et des séquelles motrices, sensitives, trophiques peuvent suivre une récupération longue.
Dès la constatation de la paralysie, les manipulations par un kinésithérapeute s'imposent de façon à conserver des amplitudes passives articulaires complètes. Elles doivent débuter avant la phase de rétraction et peuvent être associées à une attelle d'extension continue. Toutefois, si plusieurs bilans successifs montrent une absence ou une stagnation de la récupération, une indication opératoire est discutée. En effet, si après 4 ou 6 mois, un muscle n'a pas récupéré, il sera toujours faible. Pour certains chirurgiens orthopédistes, l'âge idéal de l'intervention est situé entre 6 et 9 semaines afin de répondre à deux impératifs : laisser aux lésions le temps de se réparer spontanément si elles le peuvent mais intervenir le plus précocement possible pour avoir de bonnes chances de succès.
Une rééquilibration musculaire chirurgicale par affaiblissement des groupes musculaires rétractés ou trop puissants et renforcement des groupes musculaires faibles par transplantation tendineuse est parfois tentée.
L'abord chirurgical du plexus peut être indiqué afin de réaliser une intervention de neurotisation. Cette intervention, longue et délicate permet souvent de récupérer les lésions.
Le traitement d'avenir sera la récupération précoce des lésions radiculaires tronculaires par greffe en microchirurgie.
Les fractures de la clavicule
Lors d'un accouchement un peu difficile, il arrive que la clavicule se casse. La fracture se traduit par une impression de crépitation lorsqu'on palpe l'os. La radiographie confirme le diagnostic. Le traitement se résume dans la prescription d'antalgiques (paracétamol). La guérison est rapide sans séquelle.
Autres lésions
La fracture de l'humérus
Elle est possible. L'atteinte associée du plexus brachial doit être recherchée.
Les fractures du crâne
Elles sont rares et se voient lors des accouchements difficiles ayant nécessité l'application de forceps.
Les hémorragies cérébro-méningées
Elles sont rares. Schématiquement, l'épanchement sanguin peut se trouver entre l'os et la dure-mère (hématome extra-dural), entre la dure-mère et l'arachnoïde (hématome sous-dural), entre les deux feuillets de l'arachnoïde (hémorragie méningée : cas le plus fréquent). Les symptômes de souffrance cérébrale alertent le médecin : convulsions, troubles du tonus, apnée, accès de cyanose ou de pâleur etc. La ponction lombaire et l'échographie confirment le diagnostic. L'évolution est variable : décès, IMC ou guérison sans séquelle.
En pratique, la séquelle d'un accouchement difficile ne doit être retenue comme cause d'un retard mental que s'il existe des images évocatrices d'anoxie néonatale à l'imagerie cérébrale, souvent une microcéphalie secondaire et des signes pyramidaux ou dystoniques.
Les décollements épiphysaires
peuvent se voir notamment dans les présentations par le siège (hanche).
La paralysie faciale
Elle résulte de la compression du nerf facial lors de l'application de forceps. L'asymétrie du visage est visible. La guérison spontanée survient généralement en quelques semaines. En cas de paralysie faciale constatée à la naissance et ne récupérant pas au cours du premier mois, il est utile de faire un examen tomodensitométrique des rochers comparant la taille des canaux de Fallope. En effet, dans beaucoup de cas, le canal est plus petit du côté paralysé, ce qui signe une origine malformative. Dans ces cas, l'asymétrie s'estompe au fil du temps, en une dizaine d'années environ. Vers cet âge-là, l'asymétrie reste visible, mais il faut réfléchir avant de pouvoir dire quel est le côté normal et quel est le côté anormal (en fait, bien peu de personnes ont un sourire ou une mimique réellement symétriques). La kinésithérapie et les interventions chirurgicales de décompression sont bien entendu inutiles, car le problème se situe au niveau du noyau du nerf facial.
La paralysie phrénique
Elle est parfois associée à la paralysie du plexus brachial. La respiration est asymétrique. La guérison spontanée est obtenue en règle rapidement.
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