Décrite en 1882 par un étudiant français, elle se caractérise par un déficit en glucocérébrosidase. Cette enzyme permet la dégradation lysosomiale du glucocérébroside (glucolipide) en glucose et céramide. L'élimination du glucocérébroside s'effectue normalement dans les cellules du système réticuloendothélial.

Au cours de la maladie de Gaucher, ces cellules acquièrent par accumulation dans les lysosomes une morphologie caractéristique. La transmission de la maladie est autosomique récessive ; le gène responsable est situé sur le bras long du chromosome 1. La mutation du gène entraîne une diminution de l'activité enzymatique; au cours des types 2 et 3 de la maladie, l'activité enzymatique est quasi nulle. La mutation est liée à une seule substitution sur le codon 444 du gène. Il existe trois types de phénotypes.

Le type 1 est le plus fréquent (99 % des cas), particulièrement au sein de la population juive ashkénaze, où l'incidence de la maladie est de 1/450 (un sujet sur 10 est porteur) alors qu'elle est de 1/40000 (un sujet sur 100 est porteur) dans le reste de la population. L'expression de la maladie est très variable (âge de début, sévérité des symptômes) ; son évolution est chronique sans atteinte neurologique. Le tableau clinique est constitué d'une hépatosplénomégalie avec thrombopénie, d'une anémie et de manifestations osseuses.

Le type 2 est une forme précoce (l'âge de révélation moyen est de trois mois), qui se caractérise par une atteinte neurologique (syndrome pyramidal et extrapyramidal, atteinte des nerfs crâniens, épilepsie myoclonique) dont l'évolution est fatale en quelques mois.

Le type 3 est une forme « intermédiaire», qui débute volontiers comme dans le type 1, puis se complète dans l'enfance ou l'adolescence par une dégradation neurologique. Le signe neurologique initial est l'apraxie oculomotrice accompagnée de mouvements oculaires.

L'évolution de la maladie concerne principalement :

• l'atteinte splénique. La splénomégalie est corrélée à l'évolution de la maladie.

Elle est le plus souvent douloureuse. Cette splénomégalie est responsable d'un hypersplénisme avec séquestration anormale et importante de cellules sanguines, faisant de la pancytopénie une caractéristique de la maladie. L'anémie et la thrombopénie permettent d'expliquer la fatigabilité et les saignements à type d'épistaxis; la neutropénie est rarement symptomatique

• l'atteinte hépatique. Malgré une hépatomégalie parfois considérable, l'évolution vers une cirrhose ou une insuffisance hépatique reste exceptionnelle ;
• l'atteinte osseuse est la principale complication de la maladie pour les types 1 et 3. Il s'agit avant tout de douleurs osseuses, à type de douleurs chroniques liées à des défauts de modelage des os, mais surtout de douleurs aiguës liées aux infarctus osseux. Ces dernières sont d'apparition brutale, au niveau du rachis, du bassin, des os longs, qui sont parfois le siège de signes inflammatoires locaux pouvant faire penser à une ostéomyélite. Les signes radiologiques sont dominés par l'ostéopénie. Il apparaît une déminéralisation progressive et diffuse du squelette responsable de tassements vertébraux et de fractures. Des ostéonécroses aseptiques des têtes fémorales sont fréquentes. Surtout, l'élargissement bilatéral et symétrique de la région métaphyso-diaphysaire de l'os (partie distale du fémur et proximale du tibia) donne un aspect en « flacon d'Erlenmeyer » quasi pathognomonique de la maladie. Ces anomalies ont une traduction clinique à un stade évolué de la maladie (cyphoscoliose, déformations des os longs). Par ailleurs, les anomalies osseuses peuvent se majorer après splénectomie ;
• l'atteinte neurologique est rare. Elle est prédominante dans le type 2, où elle grève le pronostic. Elle est variable dans le type 3, à la fois quant à l'âge de début et à l'intensité. Une épilepsie myoclonique, une ataxie cérébelleuse, un syndrome extrapyramidal, une atteinte intellectuelle progressive peuvent être observés.

L'apparition de troubles de l'oculomotricité et de crises convulsives permet de reconnaître une maladie de type 3.

Le diagnostic n'est plus porté sur la recherche de cellules de Gaucher au myélogramme, mais sur le dosage de l'activité enzymatique de la glucocérébrosidase. Celle-ci est inférieure à 30 % de la valeur témoin. Chez les sujets hétérozygotes, cette activité peut être diminuée mais tout en restant supérieure à 30 % ; elle est alors sans retentissement clinique.

Les méthodes de biologie moléculaire permettent d'identifier la mutation responsable.

Elles ont leur intérêt pour un diagnostic anténatal, mais également pour le pronostic.

Le traitement repose sur le traitement substitutif enzymatique avec perfusions régulières de glucocérébrosidase d'origine génétique (Cérézyme). Il permet une régression de l'anémie dans 70 % des cas, mais de la thrombopénie dans moins de 50 % des cas. L'organomégalie régresse également dans environ 40 % des cas. Il existe une amélioration plus tardive des douleurs et des anomalies osseuses, surtout dans les formes les plus sévères. Le traitement symptomatique reste toujours d'actualité, notamment la prise en charge des anomalies osseuses sévères, pour lesquelles des corrections orthopédiques sont parfois nécessaires