Les migraines de l'enfant
Un article de VotreEnfant.
Voir aussi Mon enfant a mal à la tête
"Monique a 12 ans lorsqu'elle consulte pour des céphalées avec troubles de l'élocution et hémiparésie droite.
Parmi ses antécédents, on note quelques épisodes de céphalées frontales intermittentes sans notion de traumatisme crânien ni d'infection ORL.
L'histoire débute le jour même par l'apparition de façon brutale alors qu'elle était en classe de difficultés pour articuler et pour tenir son stylo dans la main droite, de fourmillements dans le bras droit et d'une sensation de flou visuel. Secondairement sont apparues des céphalées frontales bilatérales avec vomissements.
A l'examen, on se trouve devant une jeune fille bien consciente et en bon état général. Il n'y a pas de syndrome méningé. L'examen neurologique est normal.
Au total, il s'agit d'une jeune fille de 12 ans qui a présenté de façon brutale des troubles de l'élocution et une hémiparésie droite suivis de céphalées qui ont régressé en quelques heures.
Devant ces signes neurologiques, il fallait avant toute chose ne pas méconnaître une tumeur cérébrale. C'est la raison pour laquelle un bilan a été pratiqué bien qu'en fait le diagnostic semblait évident : il s'agissait d'une migraine avec aura de l'enfant..."
(D'après L.Rossant. Diagnostics n°205 - Esculape éd., Paris)
Pierre, 20 mois, n'a aucun antécédent. Son développement psychomoteur est normal. La mère s'inquiète car l'enfant a présenté 3 épisodes bizarres en deux mois, tout à fait stéréotypés : accès de pâleur, pleurs, arrêt de l'activité, aspect douloureux; l'enfant se couche à même le sol, ne tient plus debout, puis vomit à 2 ou 3 reprises dans les 30 minutes qui suivent et s'endort au bout de quelques heures. Lorsqu'il se réveille, il est normal. L'examen neurologique est normal après l'épisode, sauf un très discret nystagmus. Parmi les examens réalisés, l'EEG intercritique de veille et de sommeil est normal. Le scanner crânien effectué à la recherche d'une tumeur de la fosse postérieure est normal. L'échographie abdominale est normale et élimine une forme neurologique d'invagination. Plusieurs épisodes se sont succédés pendant 9 mois avec diminution progressive de fréquence. Le diagnostic de vertiges paroxystiques bénins (équivalents migraineux) a été porté. Les épisodes se sont améliorés avec l'administration de diclofénac (Voltarène) en intra-rectal dès le début de chaque épisode. Les crises ont disparu à 29 mois. Évolution favorable par la suite. D'après une communication de Leïla Lazaro, CHU de Rennes, colloque APNCA, Nice, décembre 2008)
Guillaume, 2 mois, est le cadet d'une fratrie de 3 garçons sans problème. La grossesse s'est passée normalement tout comme l'accouchement. L'enfant fait un premier épisode de malaise avec clonies du membre supérieur droit pendant quelques secondes vers 15 heures au réveil de la sieste puis hypotonie modérée pendant quelques heures sans fièvre. L'examen clinique est normal le lendemain matin. L'EEG de veille et de sommeil tout comme l'échographie transfontanellaire sont normaux. Le bilan biologique (NFS, CRP, iono sanguin, glycémie) est normal. Un mois plus tard, l'enfant refait le même épisode. A l'examen, l'enfant ne tient pas sa tête, il existe une nette hypotonie axiale. L'EEG de veille et de sommeil est normal. L'IRM cérébrale est normale. La ponction lombaire est normale. Le bilan métabolique est normal : CAA sang, urines et LCR, CAO urines normale, lactate et pyruvate sang et LCR normal, iono sanguin normal. Un traitement par Dépakine est instauré. L'enfant est revu à l'âge de 6 mois. Il commence à tenir sa tête. Il ne sourit pas. Il présente de brefs accès de pleurs inexpliqués accompagnés d'accès d'opisthotonos. Depuis qu'il prend la Dépakine, il n'a plus d'épisodes de clonies. L'enfant est difficile à examiner du fait d'une hyperesthésie cutanée. Il paraît douloureux par moment. Son contact est difficile. A 12 mois, il tient assis avec appui. Il vocalise un peu, sourit mais ne rit pas aux éclats. Il présente des accès de mouvements anarchiques de l'hémicorps droit ou gauche pouvant durer une heure, accompagnés de pleurs, sans déficit moteur par la suite. L'EEG montre un tracé lent dans son ensemble, sans paroxysme; pas d'anomalie paroxystique associée aux épisodes de mouvements anormaux de l'hémicorps. La Dépakine est arrêtée. A 18 mois, l'enfant ne tient pas debout avec appui. Il ne se déplace pas. Il ne parle pas. Il a des accès de pleurs associés à des frottements d'une oreille, parfois plusieus fois par jour. L'examen ORL est normal. L'IRM est normale. Un enregistrement vidéo-EEG d'épisodes de chutes sur un côté à plusieurs reprises dans la journée associés à des pleurs sans perte de connaissance et sans activité paroxystique à l'EEG est réalisé. On suspecte un déficit hémicorporel bref entrainant la chute. A 26 mois, le diagnostic d'hémiplégie alternante du nourrisson, forme grave de migraine infantile est porté. Un traitement par flunarizine (Sibélium) est débuté et entraine la diminution des épisodes de pleurs au bout de quelques semaines et des chutes. On retrouve à l'interrogatoire la notion de migraine chez le père lors de son enfance et adolescence. L'étude des gènes CACNA1A, ATP1A2, SCNA1 chez le père est négative. A 35 mois, l'enfant présente des troubles de la vigilance avec mouvements dystoniques de l'hémicorps gauche permanents nécessitant une prise en charge en réanimation avec intubation-ventilation. L'EEG montre une activité de fond ample et lente prédominant sur l'hémisphère droit. Le Rivotril, le Gardénal et le Prodilantin sont essayés sans succès. La crise cède sous Tégretol. L'IRM cerebrale est normale tout comme la ponction lombaire. Il n'y a pas de syndrome inflammatoire. L'épisode d'hémiplégie gauche coimplète dure une semaine et récupère partiellement. A 5 ans, Guillaume a fait deux autres épisodes d'hémiplégie plus rapidement régressifs. C'est un enfant très douloureux sous morphine en continu, Tégretol, Sibélium et Neurontin suite à l'apparition secondaire de crises épileptiques partielles confirmées sur le plan électro-clinique. Il marche depuis qu'il a 4 ans 1/2 mais garde une hémiparésie gauche. Il ne parle pas mais il y a une nette amélioration de la communication et du contact depuis la mise en place de la morphine. D'après une communication de Leïla Lazaro, CHU de Rennes, colloque APNCA, Nice, décembre 2008)
Sommaire |
De quoi s'agit-il ?
Maladie connue depuis l'Antiquité, la migraine atteint 8 à 10 % des enfants. C'est la céphalée chronique la plus fréquente de l'enfant. L'affection touche autant la fille que le garçon jusqu'à la puberté, puis ensuite 3 ou 4 fois plus de filles. Plus de la moitié des enfants touchés ne présenteront plus de migraines à l'âge adulte. 5 à 10% des enfants de moins de 10 ans et 15% des adolescents sont migraineux.
A quoi sont dues les migraines ?
La migraine est une maladie d'origine génétique et familiale.
La céphalée des migraines est la conséquence d'un trouble vasomoteur, d'un véritable "orage vasculaire" évoluant en deux phases.
Il y aurait d'abord une vasoconstriction des artères cérébrales expliquant les phénomènes prémonitoires puis une vasodilatation des artères provoquant la douleur pulsatile.
Quels sont les symptômes de la migraine ?
On distingue plusieurs types de migraines :
La migraine sans aura
(qu'on appelait auparavant « migraine commune »)
L'International Headache Society (IHS) a validé en 2003 les critères nécessaires au diagnostic de migraine sans aura de l'enfant :
- Au moins 5 crises répondant aux critères B - D
- Crise d'une durée de 2 heures en moyenne (de 1 à 48 h)
- La céphalée présente au moins 2 des caractéristiques suivantes :
- localisation frontale ou bilatérale (unilatérale chez l'adulte)
- pulsatile
- intensité modérée ou sévère
- aggravation par l'activité physique
- Durant la céphalée au moins une des caractéristiques suivantes :
- nausées ou vomissements
- photophobie (crainte de la lumière, désir de rester dans l'obscurité) ou phonophobie (crainte du bruit, désir de rester au calme)
- Exclusion par l'interrogatoire des parents et de l'enfant, l'examen clinique et neurologique, éventuellement par des examens complémentaires, d'une maladie organique pouvant être la cause de céphalées. L'examen clinique est normal entre les crises
En réalité, on peut aussi faire le diagnostic d'une migraine sans aura, si l'ensemble des critères est rempli sauf un.
Une "céphalée de tension"
est parfois associée à la migraine, ce qui rend le diagnostic difficile : petit mal de tête apparaissant le soir après l'école mais parfois aussi dès le réveil. Elle est souvent liée au stress.
L'International Headache Society (IHS) a établi les critères nécessaires au diagnostic de « céphalée de tension » :
A. Au moins 10 épisodes répondant aux critères B - D
B. Crise d'une durée variant entre 30 minutes et 7 jours.
C. La céphalée présente au moins 2 des caractéristiques suivantes :
- localisation bilatérale
- sensation de pression (non pulsatile)
- intensité légère ou modérée
- aucune aggravation par l'activité physique
D. Absence des deux caractéristiques suivantes :
- nausées ou vomissements
- photophobie (la lumière fait mal aux yeux) ou phonophobie (les bruits sont douloureux)
E. Exclusion par l'anamnèse (l'interrogatoire des parents et de l'enfant), l'examen clinique et neurologique, éventuellement par des examens complémentaires, d'une maladie organique pouvant être la cause de céphalées
Les migraines avec "aura"
(qu'on appelait auparavant migraines "accompagnées")
C'est le neurologue français Charcot qui a créé ce terme en 1890.
Il s'agit de symptômes neurologiques associés à la céphalée et provoqués par le même "orage vasomoteur" cérébral.
" La porte était curieusement déformée, comme si quelque architecte fou avait décidé, rompant avec Euclide, que toute droite devait être ondulée et que deux lignes ne pouvaient demeurer parallèles. Elle s'ouvrit sans bruit, et une jeune fille entra. Je la voyais encore à l'orée de la chambre qu'elle m'apparaissait, double évanescent, assise à mon chevet. Est-ce de s'être rapprochée ? Il me sembla que le rose de ses joues débordait sur le papier peint. Monet hantait-il mon esprit ou le doigt du créateur avait-il tremblé en passant la couleur...
Je fermai les yeux. Quand je les rouvris, elle était toujours là, mais minuscule. Curieux, pensai-je, en cherchant des yeux Gulliver. Et puis, comme aspirée dans un brusque mouvement de rappel, elle reprit sa taille ordinaire. C'était tout de même mieux ainsi. Pour lui dire de ne pas s'éloigner, je cherchai ses yeux. Les ayant trouvés, il me sembla que le reste de son visage s'estompait. Mais quand je regardai ses lèvres pour y lire qu'elle restait à mes côtés, sa bouche était toujours là, mais ses yeux avaient disparu.
Et puis, tout se brouilla. Comme un voile de vapeur qui m'aurait masqué en partie le monde et qui vibrait d'un rythme lent.
Je fermai à nouveau les yeux, un peu ébloui. Mes tempes commençaient à résonner doucement au rythme de mon cour.
Cela va se passer. Restez calme, Docteur Caroll, me dit Alice".
(Larmande P., Belin C., Toffol B. de, LSD. Concours Médical, 1985, 107, 33, 3121)
L'International Headache Society (IHS) a validé les critères nécessaires au diagnostic de [u]migraine avec aura :
- Au moins 2 crises répondant au critère B
- Au moins 3 des caractéristiques suivantes
- un ou plusieurs symptômes de l'aura totalement réversibles;
- le symptôme de l'aura se développe progressivement sur plus de 4 minutes, et si plusieurs symptômes sont associés, ils surviennent successivement:
- la durée de chaque symptôme ne dépasse pas 60 minutes
- la céphalée fait suite à l'aura après un intervalle libre maximum de 60 minutes, mais parfois commence avant ou pendant l'aura.
- L'examen clinique est normal entre les crises. En cas de doute des examens complémentaires appropriés sont indiqués.
Ces signes prémonitoires (aura) sont retrouvés dans 10 à 15 % des cas :
- troubles sensitifs : paresthésies (fourmillements, engourdissement d'un côté)
- troubles visuels : phosphènes (images brillantes), scotome (amputation du centre du champ visuel), zone floue.
- troubles moteurs : diminution de force musculaire.
- trouble de langage : aphasie.
La migraine ophtalmique est typique. L'enfant voit des points brillants, des cercles mobiles disparaissant et réapparaissant sans cesse; la vue est brouillée. Les troubles visuels sont parfois plus complexes : l'enfant n'apprécie plus les distances ou voit les formes déformées, plus petites ou plus grandes qu'elles ne le sont en réalité. Il s'agit parfois d'images si fantastiques que les Anglo-Saxons parlent du syndrome d'"Alice au pays des merveilles..."! Il faut noter d'ailleurs que Lewis Caroll était un grand migraineux et beaucoup supposent que les illusions qu'il a décrites dans "Alice" étaient le reflet de son expérience personnelle.
Ces troubles visuels durent 10 à 20 minutes et sont accompagnés d'un malaise général et de douleurs abdominales ou épigastriques. La céphalée survient ensuite d'intensité très variable. Il n'y a pas de perte de connaissance contrairement à certains signes visuels prémonitoires, de durée bien plus courte, qui annoncent certaines formes d'épilepsie.
L'enfant jeune décrit mal ces difficultés visuelles et parle souvent de "vue brouillée".
D'autres troubles neurologiques très impressionnants peuvent accompagner la migraine.
Les paresthésies sont des sensations d'engourdissement intéressant la main (débutant souvent au niveau du 5ème doigt) et donnant une impression de doigts engourdis, morts. Les paresthésies peuvent gagner ensuite la bouche et la langue (crise cheiro-orale).
Des troubles du langage sont possibles.
De nombreux enfants ressentent une impression de déséquilibre au moment de leurs migraines. Ces vertiges pourraient être une forme particulière de migraines lorsqu'ils ne sont pas suivis de céphalées. On parle alors de « crise de vertige paroxystique bénin » qui se définit comme un accès brusque de vertige sévère durant de quelques minutes à quelques heures avec résolution spontanée. Un nystagmus et des vomissements peuvent être présents. L'EEG et l'examen neurologique sont normaux.
Les migraines hémiplégiques sont très rares : il s'agit d'hémiplégies se manifestant après l'accès migraineux : elles nécessitent des explorations approfondies pour éliminer une lésions organique.
La "migraine abdominale"
est fréquente entre 3 et 7 ans. Il s'agit de douleurs abdominales d'apparition brutale, durant de 1 à 72 heures, mal localisées ou de localisation médiane ou péri ombilicale. Elles s'accompagnent de pâleur, sueurs, nausées, perte d'appétit et de vomissements. L'association à des céphalées est de grande valeur pour le diagnostic. Il n'y a pas de fièvre et l'examen clinique est négatif.
L'ancienne "maladie des vomissements cycliques de l'enfance" se traduit par des accès épisodiques et stéréotypés d'intenses nausées et vomissement dont la durée varie de 1 à 5 jours. On constate 4 épisodes de vomissement par heure pendant une heure au moins et aucune autre manifestation entre les crises.
Un certain nombre d'agents déclenchants sont parfois retrouvés à l'origine de la crise. Il peut s'agir de stimulation sensorielle (chaleur, froid, bruit, odeurs, lumière intense.), le sport intense ou au contraire les petits chocs céphaliques (roulades, "poirier".), le jeûne (très fréquemment en cause), la pression scolaire, les contrariétés, les fortes émotions, l'anxiété, le stress, l'excitation (jeu vidéo, film d'épouvante), le manque ou l'excès de sommeil.
La responsabilité des aliments est rarement retrouvée chez l'enfant : chocolat, glaces, beurre frit, hareng, emmenthal, gruyère, bananes, ananas, etc.
Il ne faut pas confondre la migraine avec
Les migraines accompagnées peuvent inquiéter les parents en raison des manifestations neurologiques très impressionnantes qui pourraient leur faire craindre une tumeur cérébrale ou une malformation vasculaire intracérébrale. La consultation du médecin s'impose donc.
Le plus souvent aucun examen complémentaire n'est nécessaire.
Dans certains cas cependant, certains examens d'imagerie pourront être pratiqués : tomodensitométrie avec injection, IRM sont plus souvent pratiqués chez les enfants de moins de 6 ans, chez lesquels la recherche des critères diagnostiques est plus difficile.
L'EEG est normal entre les crises.
Quel est le traitement des migraines ?
Les parents et l'enfant doivent être rassurés.
En cas de céphalées de tension, sans migraine déclenchée vraie, les médicaments sont évités et la crise est souvent calmée par le repos, une boisson sucrée et les méthodes de relaxation.
Le traitement de la crise
Il doit être pris le plus précocement possible, à l'école éventuellement, et un certificat doit être rédigé pour cela.
- L'ibuprofène est le médicament de choix (à la dose de10 mg/kg par prise soit 30 mg/kg/jour) chez l'enfant de plus de 6 mois : Nurofen cp 200, Advil cp 100 ou 200, Antarène 100
- le diclofénac en suppositoires peut être utilisé chez l'enfant de plus de 16 kg, en cas de vomissements
- le naproxène chez l'enfant de plus de 6 ans ou dont le poids est supérieur à 25 kg
- l'aspirine et ses dérivés restent d'excellents médicaments, seul ou en association avec le métoclopramide.
- le paracétamol (Efferalgan®, Doliprane® etc.) est efficace, seul ou en association avec le métoclopramide;
- le tartrate d'ergotamine chez l'enfant de plus de 10 ans ainsi que la dihydroergotamine inhalée
En cas de vomissements ou nausées importantes, la voie rectale peut être utilisée.
Par voir nasale, le spray de sumatriptan (Imigrane 10), peut être utilisé à partir de 12 ans (ou d'un poids de 30 kg) dans la crise de migraine modérée à sévère à raison d'un « pschitt » dans une narine.
Pour les triptans, dans une crise avec aura, il faut attendre l'apparition de la céphalée pour traiter.
Le traitement de fond
Il devrait utiliser d'abord et surtout des méthodes non médicamenteuses : relaxation avec ou sans rétrocontrôle (biofeedback), thérapies comportementales et cognitives; ces techniques sont efficaces chez l'enfant, mais la France manque de professionnels formés (psychologues, psychomotriciens, kinésithérapeutes, orthophonistes.).
Des médicaments sont proposés, comme le propranolol (Avlocardyl), l'amitryptiline (Laroxyl), le pizotifène chez l'enfant de plus de 12 ans (Sanmigran®), la flunarizine chez l'enfant de plus de 10 ans (Sibélium ®), l'oxétorone (Nocertone), le métoprolol (Lopressor, Séloken) etc.
L'objectif du traitement de fond est de diminuer de moitié la fréquence et l'intensité des crises. Il peut être atteint après 6 mois de traitement. Il n'est pas de faire disparaître totalement les crises.
La tenue d'un agenda des crises peut aider l'enfant et sa famille à prendre en charge la maladie migraineuse.
L'enfant peut mener une vie normale et pratiquer tous les sports qu'il désire. Il n'y a pas de régime alimentaire particulier.
Pour en savoir plus
Livres
- Annequin D., Dumas C.: Migraines et céphalées chroniques chez l'enfant. Revue Neurologique, 2000, 156 (suppl.4),
- Annequin D., Tourniaire B. : Migraines et céphalées de l'enfant et de l'adolescent, Réalités pédiatriques, 87, 49-54, Janvier 2004
- Cuvellier J.-C.: Traitement de fond de la migraine de l'enfant. Archives de pédiatrie, 2004, 11, 449
- Fournier-Charrière E.: Céphalées récurrentes chez l'enfant : déroulement de la consultation. Médecine et Enfance, 24, 9, 2004
- Lanteri-Minet M.: Etude Frammig 1999 - Revue Neurologique, 2000, 156 (suppl.1)
- Ponsot G., Arthuis M., Pinsard N., Dulac O., Mancini J. : Neurologie pédiatrique, Flammarion, 2001
- Tourniaire B. : La migraine de l'enfant. Abstract Pédiatrie n°177, avril 2004
Sélection de sites Internet
- Migraine enfant
- Sparadrap
- Pediadol
- Setd-douleur
- ANAES, Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l'adulte et l'enfant. Aspects cliniques et économiques. Recommandations pour la pratique clinique, 2003,
