Les médicaments allopathiques en pédiatrie
Un article de VotreEnfant.
Règles générales
Introduction
Le nombre de médicaments efficaces et utiles chez l'enfant est relativement limité même si on trouve un même produit chimique sous de nombreux noms commerciaux.
Il est rare d'être amené à prescrire plus de trois médicaments simultanément sur une même ordonnance. Selon la Sécurité Sociale, avant la campagne 2004 "les antibiotiques, c'est pas automatique" une ordonnance sur quatre comportait la prescription d'antibiotiques et près du quart étaient destinés à des enfants de moins de 10 ans.
Un vent de contestation s'est levé depuis quelques années contre les abus thérapeutiques. La part de plus en plus grande que prennent les "médecines douces" ou "alternatives" dans la thérapeutique actuelle en est une des conséquences.
Il faut comme toujours agir avec bon sens et chercher à offrir à l'enfant le traitement le plus adéquat, en fonction des connaissances les plus modernes, le plus efficace mais le moins toxique. Traiter une infection bénigne avec un antibiotique qui risque de rendre sourd l'enfant est une grave erreur. Laisser mourir un enfant d'une méningite ou d'une septicémie, laisser s'installer un rhumatisme articulaire aigu parce qu'on refuse les antibiotiques est un acte tout aussi criminel.
Les abus thérapeutiques peuvent être classés en 3 chapitres :
- la prescription de médicaments inefficaces;
- la prescription de médicaments inutiles;
- la prescription de médicaments dangereux.
Les produits inefficaces
Certains sont souvent réclamés par les parents et les médecins ont parfois du mal à les refuser : ce sont les médicaments "hépatotropes" pour la crise de foie, les "toniques généraux" etc.
D'autres fois, le médicament théoriquement efficace ne l'est plus dans un cas donné lorsque les doses ou les durées prescrites ne sont pas suivies. C'est le cas des antibiotiques administrés à des doses insuffisantes ou trop peu de temps. C'est le cas aussi des médicaments efficaces mais qui sont vomis par l'enfant et qui n'ont donc pas d'activité.
Les produits inutiles
Trop d'antibiotiques sont donnés à titre systématique parce que l'enfant a 40° de fièvre.
Trop de pommades à la cortisone sont administrées sur des fesses rouges du nourrisson alors que des traitements beaucoup plus doux aboutiraient au même résultat. C'est le principe du "canon pour tuer une mouche" qui doit être évité chez l'enfant. Soigner, bien sûr, mais au juste prix !
Le médecin doit essayer autant que possible de moduler son activité thérapeutique en fonction de la gravité réelle ou potentielle de l'affection à soigner.
Les médicaments dangereux
Un médicament peut être dangereux par ses effets secondaires tant chez l'enfant que chez l'adulte. Des études sont en cours en permanence dans les Centres de pharmacovigilance afin d'en établir la liste sur des bases sérieuses et de les retirer du commerce.
D'autres produits sont dangereux chez l'enfant en raison des graves risques qu'ils font courir : sous-nitrate de bismuth, codéine, théophylline, aspirine à fortes doses etc.
Certains médicaments sont dangereux en raison du terrain : anesthésiques locaux chez l'enfant épileptique, aspirine chez l'hémophile, injections intra-musculaires en cas d'anomalies de la coagulation, corticoïdes, aspirine ou ibuprofène en cas de varicelle etc.
Le danger peut être dû non pas au produit lui-même mais au retard de diagnostic qu'un médicament mal adapté peut entraîner : fortifiants divers, vitamines ou anti-anémiques prescrits devant une anémie inexpliquée alors qu'il s'agit d'une leucémie, antibiotiques à l'aveugle décapitant une méningite etc.
Le danger peut également être dû non pas à la thérapeutique mais à son arrêt brutal ; ce sont les accidents dits de "sevrage" après traitements prolongés par corticoïdes, barbituriques etc.
Les AMM en pédiatrie
En France, l'évaluation des médicaments suit une procédure qui aboutit ou non à sa mise sur le marché
L'autorisation de mise sur le marché (AMM) est donnée à un médicament dans la (les) indication(s) revendiquée(s) par le fabriquant. Une information validée par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) est incluse dans le conditionnement du laboratoire. Il s'agit du "Résumé des Caractéristiques du Produit" (RCP) que l'on trouve dans les monographies du dictionnaire Vidal® et de l'information pour le public que l'on trouve dans les boites.
L'AMM signifie que le médicament est actif dans la (les) indication(s) revendiquée(s) mais ne le positionne pas par rapport aux médicaments déjà disponibles dans la même indication. Ces comparaisons sont faites par la Commission dite "de Transparence"qui fournit une estimation du Service Médical Rendu (SMR) et de son Amélioration (ASMR).
L'amélioration du Service Médical Rendu (ASMR) par un médicament est appréciée par comparaison aux médicaments déjà commercialisés. Elle est évaluée en 5 niveaux (de 1 amélioration « majeure » à 5 « aucune amélioration ») en terme d'amélioration de l'efficacité et/ou du profil d'effets indésirables et/ou de la commodité d'emploi.
On doit distinguer l'ASMR du SMR (Service Médical Rendu). Le SMR, établi lors de la réévaluation des médicaments déjà commercialisés évalue le produit sur son efficacité et sa sécurité mais aussi sur son intérêt en terme de santé publique (caractère préventif, symptomatique ou curatif, gravité de l'affection etc. ...). Le SMR ne compare pas le médicament aux autres produits mais participe à la définition du taux de remboursement : SMR "important" (taux de remboursement à 65 %), "modéré" (35 %), "faible" (35 %) ou "absence de SMR". L'ASMR est pris en compte pour décider du prix et du remboursement par la sécurité sociale.
Le médicament doté d'une AMM est commercialisé et passe en phase IV. La phase IV vient affiner les connaissances sur l'efficacité et la tolérance en situation réelle de prescription (c'est à dire souvent hors indication de l'AMM, patients moins surveillés que dans le cadre des essais, co-prescription, interaction etc.), alors que le médicament est largement prescrit. Si les effets indésirables fréquents observés dans les essais sont proches du (des) comparateur(s), en revanche, les effets rares ne sont pas connus. Le nouveau médicament va donc être "présenté" comme dépourvu des effets indésirables rares et graves des comparateurs. La phase IV est celle de la mise en évidence d'effets indésirables rares (pharmacovigilance) dans les conditions réelles d'utilisation
De nombreux médicaments donnés aux enfants n'ont pas d'autorisation de mise sur le marché (AMM) ou ont une AMM dans une autre indication, une autre posologie, une autre forme galénique ou un autre âge. La prescription hors AMM est importante en pédiatrie : 94% en soins intensifs, 67% à l'hôpital et 30% en pratique de ville. Ce retard d'évaluation est d'autant plus marqué qu'il s'agit de médicaments visant des pathologies rares. Cette situation prive l'enfant d'éventuelles avancées thérapeutiques ou l'expose à des risques accrus, en particulier aux erreurs d'administration.
Comment le médecin rédige-t-il son ordonnance?
A condition qu'elle soit lisible (et c'est tout l'intérêt des ordonnances éditées par ordinateur !), une ordonnance contient de nombreux renseignements.
Le nom et le prénom de l'enfant doivent être inscrits ainsi que son âge et/ou son poids. Cette précaution permet au pharmacien d'éviter de nombreuses erreurs.
Fabien est un bébé de 3 mois. Comme il pleure sans arrêt, sa mère consulte le médecin qui diagnostique une "poussée dentaire". Le praticien, sans indiquer le mode d'emploi ni la posologie, prescrit rapidement du sirop Delabare® mais son écriture est telle que le pharmacien lit "sirop Dilatrane®", spécialité de théophylline contre-indiquée chez l'enfant de moins de 30 mois. L'ordonnance ne mentionnait ni l'âge ni le poids du malade. Le pharmacien ne posa pas la question et le père ne pensa même pas à le signaler.
Au moment d'administrer le sirop à l'enfant, la mère eut l'heureuse idée de lire le dépliant, de se rendre compte du danger et de téléphoner au médecin qui indiqua immédiatement au pharmacien sa méprise...
Une ordonnance illisible fait courir au malade un risque inutile!
L'ordonnance doit indiquer le nom du médicament, la forme d'administration, le dosage, la posologie des 24 heures, les modalités précises de fractionnement des prises, la durée du traitement, et pour certains médicaments particulièrement dangereux à manipuler (théophylline, digitaline, aspirine etc.) les effets secondaires demandant de l'arrêter plus tôt et de prévenir le médecin.
Comment donner un médicament à l'enfant ?
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Contrairement à une croyance répandue, les sirops ne sont pas plus agréables à prendre que les comprimés écrasés entre deux cuillères et mélangés dans un peu de confiture, du miel, du yaourt, ou dans du sirop de grenadine ou de fraise.
Les suppositoires, inconnus dans les pays anglo-saxons ont peu d'intérêt car leur absorption est variable d'un enfant à l'autre. Ils ne sont utiles qu'en cas de vomissements. Si vous les utilisez, appliquez au bout une toute petite quantité de crème (lait hydratant, vaseline) pour qu'il glisse plus facilement et maintenez-lui les fesses serrées quelques secondes pour éviter le rejet.
Signalons qu'il n'existe pas d'antibiotiques en suppositoires, formes qui satisferaient beaucoup de parents français qui, l'expérience quotidienne le prouve, rencontrent de grandes difficultés à faire avaler à leurs enfants les antibiotiques par la bouche...!
Les antibiotiques injectables sont rarement nécessaires sauf en cas de vomissements incoercibles ou lorsqu'on utilise des produits uniquement disponibles par voie parentérale (Rocéphine, aminosides.).
Certains médicaments, notamment les antibiotiques, sont donnés à jeun, une heure avant les repas pour éviter les interactions médicaments-alimentation. D'autres produits irritant l'estomac doivent être donnés par contre au milieu des repas : salicylés, vitamines A, D, E, K, nitrofurantoïne, métronidazole, sels de fer et de potassium, théophylline, corticoïdes, anti-inflammatoires non stéroïdiens, acide mandélique, dérivés de l'ergot de seigle etc.
Il est fréquent après une consultation que des parents reviennent chez le médecin en se plaignant du mauvais goût du médicament qui empêche leur enfant de l'avaler. Ils en souhaiteraient un autre de goût plus agréable, plus facile à prendre... Ce refus de l'enfant, dans la plupart des cas, est dû à un manque de psychologie de la part des parents. Il faut agir avec fermeté. Des explications ou des tentatives de persuasion créent souvent une attitude de refus chez l'enfant. C'est un réflexe d'opposition quasiment normal. Le médicament est ressenti comme quelque chose d'étranger, de menaçant, d'intrusif, voire de carrément violent : le suppositoire qui brûle les fesses, la piqûre qui fait mal, le cachet trop gros, les gouttes qui piquent les yeux etc. L'enfant a parfaitement le droit d'avoir peur et d'être mécontent mais il faut que l'enfant malade sente clairement, dès le début, que le médicament lui sera administré qu'il le veuille ou non. A 2 ans, l'enfant est parfaitement capable de comprendre de simples explications.
Imitez devant lui l'attitude des microbes terrorisés par la vue du médicament qui va arriver et les tuer.Faites intervenir sa poupée ou son nounours qui vont prendre la première cuillère de sirop. Achetez en librairie un des nombreux petits livres qui expliquent les maladies aux enfants. On y voit toujours de façon imagée le héros se soigner pour retrouver ses forces. Surlignez sur un calendrier les jours de traitement : il visualisera plus facilement le chemin accompli et ce qui reste à faire : « Plus que trois jours et tu auras gagné la bataille. ».
A l'exception de quelques produits de saveur vraiment très désagréable, tous les produits peuvent être avalés mélangés à une confiserie et suivis d'un morceau de chocolat. La technique du "sandwich médical" consiste à disposer dans une cuillère, une couche de confiture de fraises, une couche de poudre médicamenteuse et une troisième couche de confiture, de miel, de Nutella, de banane écrasée ou de sucre en poudre...
Il ne faut pas oublier que le goût des enfants est assez particulier et il suffit pour s'en convaincre de tester les produits avec lesquels ils s'intoxiquent...!
Bien entendu, il faut éviter de provoquer une fausse route en forçant l'enfant à avaler et les manouvres coercitives (pincement de nez etc.) doivent être évitées.
Des gouttes orales ou un sirop peuvent être administrés dans une bouche rageusement crispée à l'aide d'une petite seringue fine sans aiguille glissée entre les dents ou un compte-gouttes. Si l'enfant recrache le produit, il faut redonner la dose rejetée. S'il vomit, ce peut être dû à un effet secondaire du médicament qu'il est possible de contrarier par un anti-vomitif administré 15 minutes auparavant ou bien d'une réaction de colère d'un enfant secondaire à des perturbations de la relation éducative parents enfants.
De la naissance à 18 mois, une sucette doseuse pour médicaments solubles ou liquides est une solution pratique.
Ne mentez jamais à l'enfant : si le médicament est désagréable, prévenez-le en le rassurant : « Au début, le goût n'est pas très bon mais après cela te feras du bien et tu guériras très vite »
La place des génériques
Les médicaments génériques représentent une spécialité à part entière. Ils sont considérés comme similaires, bio équivalents, au produit référent. Le seul objectif de ces spécialités est de diminuer le prix des médicaments.
En ce qui concerne les antibiotiques, les économies à attendre sont modestes. En effet, les génériques disponibles concernent essentiellement des produits qu'il conviendrait de ne plus utiliser pour ne pas aller à l'encontre des règles du bon usage des antibiotiques. La véritable économie à réaliser porte sur le fait d'arrêter de prescrire des antibiotiques à des enfants qui n'en ont pas besoin.
Plus important, l'utilisation des génériques chez l'enfant soulève le problème des excipients, des aromes et des modes d'administration qui ne sont pas évalués dans les études de bioéquivalence pour obtenir l'AMM. La substitution ne tenant pas compte des problèmes d'acceptabilité du produit, ni de son mode d'administration, il n'est pas étonnant que l'utilisation des génériques en pédiatrique soit très limitée.
Les erreurs d'utilisation des médicaments en pédiatrie
Par définition, on parle d' « erreur d'utilisation d'un médicament » pour désigner une situation «qui empêche le patient de recevoir le médicament adéquat, à la posologie correcte, à l'horaire préconisé et par la bonne voie d'administration. »
La fréquence des erreurs d'utilisation des médicaments révèle une information insuffisante des familles. Chaque année, les 15 Centres Anti-poisons français reçoivent en moyenne 6.000 appels pour mésusage des médicaments en pédiatrie, soit le 3ème motif d'appel. Ces erreurs d'utilisation sont principalement le fait des familles (dans 87% des cas) et de l'automédication. Elles sont symptomatiques dans 17% des cas : manifestations neurologiques (38%), digestives (34%), cardiaques (7%) ou autres. Les patients ont en moyenne trois ans.
L'enfant est volontiers exposé aux erreurs d'utilisation des médicaments pour diverses raisons : la nécessité d'une posologie précise (erreurs de calcul de posologie essentiellement par voie IV), la rareté des formes galéniques adaptées à l'enfant (obligeant à déconditionner et reconditionner certains médicaments pour administrer la posologie adéquate), les petits volumes à perfuser, la présence d'un intermédiaire (parents) entre le prescripteur et le patient mais aussi l'automédication parentale.
L'automédication est fréquente en raison de nombreuses affections d'aspect identique, souvent bénignes, se succédant durant l'enfance (plutôt que de consulter encore une fois son médecin, on ressort les médicaments restant, prescrits le mois dernier).
Il existe peu de formes galéniques propres à l'enfant, d'où une grande fréquence des prescriptions non conformes à l'autorisation de mise sur le marché (AMM).
Les erreurs de posologie surviennent surtout avec la voie orale (80%), notamment avec les solutions, les gouttes et les sirops (si le goût est apprécié, on en prend un peu plus en se disant qu'on guérira plus vite; s'il n'est pas apprécié, on en prend un peu moins pensant que l'effet sera suffisant). Le suppositoire est la forme galénique entraînant le plus d'erreurs. Viennent ensuite les sirops, les formes orales solides et les gouttes ORL (à usage externe), fréquemment confondues et administrées à la place d'un autre médicament, donc par une voie d'administration inadaptée.
Certains médicaments ont des formes pédiatriques spécifiques et d'autres sont interdits aux enfants. Ne donnez jamais vos médicaments d'adulte à votre enfant.
Lorsque votre médecin remet une ordonnance pour votre enfant, suivez-la précisément, respectez ses conseils et ne donnez pas d'autres médicaments.
Respectez les doses indiquées, la durée exacte du traitement, le nombre de prises et les conditions de conversation.
Pour les médicaments sans ordonnance, lisez très attentivement la notice avant un emploi de votre propre initiative.
Les médicaments sur prescription ne doivent en aucun cas être réutilisés sans l'accord de votre médecin.
N'hésitez pas à dialoguer avec votre pharmacien. Il est à même de vous conseiller sur la façon de faire prendre le médicament à votre enfant et de vous aider à comprendre l'ordonnance.
Les antibiotiques utilisés en pédiatrie
Ils sont nombreux et nous ne détaillerons que les plus utilisés.
Les bêta-lactamines
1°) les pénicillines
Les principaux antibiotiques de cette famille sont : A Gram, Amodex, Augmentin, Bristamox, Ciblor, Clamoxyl, Hiconcil, Totapen. Les génériques DCI sont l'amoxicilline, l'ampiciline et l'assocation amoxicilline et acide clavulanique.
Incidents et accidents
- l'allergie
L'allergie à une pénicilline est une contre-indication à l'utilisation des autres pénicillines. En général, il est exceptionnel que la pénicilline soit le seul antibiotique actif sur une infection donnée. Dans 10% des cas, l'allergie aux pénicillines est croisée avec l'allergie aux céphalosporines.
Elle peut se manifester de diverses façons :
- des accidents immédiats : choc anaphylactique parfois mortel survenant dans l'heure qui suit la prise du médicament : quelques minutes après une injection I.M. de pénicilline, l'enfant ressent un malaise avec des vomissements, des troubles respiratoires et un collapsus cardio-vasculaire. La mort peut survenir. Le traitement urgent fait appel aux corticoïdes injectables et à l'adrénaline. Les manifestations peuvent être moins brutales et subaiguës : prurit des paumes et des plantes, éruption cutanée, urticaire, odème de Quincke, toux, dyspnée asthmatiforme, nausées, vomissements, douleurs abdominales, tachycardie, chute de tension etc.
- des accidents semi-retardés apparaissant 9 jours après le début du traitement (maladie sérique) : fièvre, arthralgies, adénopathies, éruption cutanée, céphalées, troubles digestifs et respiratoires etc.
- des accidents retardés : eczéma de contact dû à des pommades contenant de la pénicilline.
Quelles que soient la forme et la gravité de cette allergie, sa signification est la même et contre-indique de façon définitive toutes les sortes de pénicillines ainsi que les céphalosporines.
- autres réactions :
Une éruption maculo-papuleuse, de nature non allergique, est fréquente avec les ampicillines et même quasi-constante en cas de mononucléose infectieuse qui constitue donc une contre-indication.
Ces produits provoquent parfois des troubles digestifs : nausées, diarrhées, vomissements, douleurs abdominales. Des cas de colites pseudo-membraneuses ont été décrits.
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Les céphalosporines
On distingue trois "générations" de produits, fonction de la date de leur découverte et de leur activité sur des germes résistants aux céphalosporines des générations précédentes.
- Les céphalosporines de 1ère génération : (utilisés surtout dans certaines infections à staphylocoques et certaines infections urinaires à bacilles gram négatif) : Oracéfal®, Alfatil.
- Les céphalosporines de 2ème génération : Zinnat 125 sachets ou sirop (céfuroxime) utilisées dans le traitement des angines, infections respiratoires basses etc. (20 à 30 mg/kg/jour en deux prises)
- Les céphalosporines de 3ème génération qui sont soit orales (Oroken, Orelox.) soit injectables : céfotaxime ou Claforan® (actif sur les germes gram négatif producteurs de céphalosporinases), ceftriaxone ou Rocéphine
Les céphalosporines sont contre-indiquées en cas d'allergie connue à l'une d'entre elles. L'allergie à la pénicilline doit rendre prudent en raison de la possibilité de sensibilisation croisée.
Les macrolides
Ils regroupent : Josacine, Naxy, Rulid (roxithromycine), Zéclar (clarithromycine), Zithromax etc.
Utilisés en cas de bronchite, sinusite, pneumopathies communautaires, infections stomatologiques.
Josacine :
Posologie enfant : 50 mg/kg/jour en 2 prises
Naxy (clarithromycine):
Posologie enfant : 15 mg/kg/jour en deux prises
Granulés pour sirop 25 mg/ml
Autres antibiotiques
Parmi les autres antibiotiques souvent prescrits en pédiatrie : Bactrim, Pediazole, Pyostacine, Rovamycine.
Les effets secondaires et les complications des antibiotiques
accidents généraux
Le choc anaphylactique est l'accident allergique majeur qui se voit surtout avec la pénicilline.
Un collapsus cardio-vasculaire peut être entraîné par des doses importantes d'antibiotiques données sans précaution dans certaines typhoïdes ou dans la syphilis.
Accidents cutanés
En général, il s'agit d'incidents mineurs : prurit, éruptions variables évoquant une rougeole ou en placards etc. Le traitement repose sur l'arrêt de l'antibiotique et la prise d'antihistaminiques.
Parfois, les accidents sont beaucoup plus graves. Le syndrome de Lyell, de mauvais pronostic, peut être provoqué par les sulfamides-retard, la pénicilline, la streptomycine et tous les autres antibiotiques : il se manifeste comme des brûlures étendues avec décollement de la peau. Le traitement impose le transfert en milieu spécialisé. Le syndrome de Stevens-Johnson ou ectodermose pluri-orificielle se manifeste par les mêmes lésions mais beaucoup plus localisées autour des orifices naturels.
Accidents neurologiques
L'oreille interne (appareil cochléo-vestibulaire) est l'organe le plus sensible notamment aux aminosides. Les troubles de l'équilibre sont en général transitoires mais les troubles auditifs (surdité) sont définitifs.
Des polynévrites peuvent être provoquées par la streptomycine et l'isoniazide.
Des convulsions peuvent être provoquées par la streptomycine, la pénicilline, les céphalosporines notamment en cas d'insuffisance rénale.
Des états de mal convulsifs ont été observés après injections intra-rachidiennes de pénicilline qui sont par conséquent interdites.
Des états confusionnels avec agitation psychomotrice, céphalées peuvent se voir après la prise d'acide nalixidique ou de colistine.
En cas de myasthénie, beaucoup d'antibiotiques peuvent provoquer des accidents.
Accidents sanguins
L'aplasie médullaire est responsable d'une cytopénie pouvant être mortelle: l'atteinte de la moelle osseuse, confirmée par ponction de moelle, entraîne la chute de toutes les cellules sanguines. Le chloramphénicol, la streptomycine, la novobiocine, les tétracyclines peuvent être en cause.
L'augmentation du nombre des éosinophiles dans le sang est banale et fréquente ; elle traduit une légère réaction allergique.
Des anémies hémolytiques, des troubles de la coagulation sont parfois observés lors des traitements antibiotiques.
Accidents rénaux
Ils sont en général favorisés par une maladie rénale antérieure. La protéinurie, l'hématurie sont les symptômes les plus fréquents.
Accidents digestifs
Ils sont provoqués surtout par les antibiotiques à large spectre prescrits pendant de longues durées ; ils perturbent la flore intestinale en détruisant les germes saprophytes et en favorisant la prolifération de germes nuisibles et de levures.
Autres accidents
- mycoses à candida albicans
- complications hépatiques etc.
Conclusion
Tous ces accidents peuvent faire peur et jeter le discrédit sur les antibiotiques.
Il faut pourtant bien comprendre qu'avant la découverte de ces produits, ces accidents n'existaient pas mais les maladies tuaient les patients...!
Toute la médecine est maintenant un risque calculé. Du bon sens, de la souplesse, une bonne connaissance de la pathologie sont indispensables au médecin qui désire pratiquer son art en toute sécurité.
Bien entendu, la prescription d'un antibiotique doit être faite par un médecin qui saura s'en servir :
- en cas d'infection bactérienne certaine;
- en choisissant le produit le mieux adapté, le plus actif et le moins toxique dans ce cas donné ;
- en interrogeant la famille sur les antécédents allergiques;
- en surveillant la qualité du traitement;
- en recherchant les premiers signes d'intolérance;
- et en surveillant éventuellement la fonction rénale.
Les anti-inflammatoires
Ces médicaments très utilisés en pédiatrie peuvent être séparés en deux classes :
- les anti-inflammatoires non stéroïdiens
- les anti-inflammatoires stéroïdiens
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
Bien que de classes chimiques différentes, leurs effets secondaires sont à peu près identiques :
- les troubles digestifs sont fréquents;
- les accidents sanguins et rénaux se voient surtout avec les pyrazolés;
- les accidents cutanés de type allergique ne sont pas rares.
Ce sont les salicylés (aspirine), le Nifluril suppositoires 400 mg : 30 mg/kg/jour et le Surgam
Les corticoïdes
1°) Indications - effets secondaires - contre-indications
Ces produits ont mauvaise presse dans le public. Ce sont des médicaments extrêmement efficaces qui ne doivent pas être utilisés n'importe quand, n'importe comment sur n'importe qui...
Les indications sont précises :
- les maladies inflammatoires : cardites rhumatismales, arthrite rhumatoïde juvénile (maladie de Still) etc.
- certaines infections profondes : sinusite (selon certains médecins) etc.
- les phénomènes immuno-allergiques : état de mal asthmatique, choc anaphylactique, maladies allergiques, odème laryngé (laryngite etc.), odème cérébral...
- certaines hémopathies : purpura thrombopénique, leucémies etc., les angiomes tubéreux du nourrisson...
- certaines maladies générales : syndrome néphrotique etc.
Les effets secondaires sont connus et nombreux. Ils expliquent la mauvaise réputation (corticophobie) de ces produits qui étaient - et sont encore parfois - utilisés en dépit du bon sens.
Plusieurs troubles métaboliques sont constatés en cas d'utilisation prolongée (plusieurs semaines, mois ou années de traitement) :
- le syndrome cushingoïde est le plus apparent avec une obésité facio-tronculaire (faciès lunaire et obésité de l'extrémité supérieure du corps), vergetures, ostéoporose, amyotrophie...
- l'hypercatabolisme protidique aboutit à un arrêt de croissance très gênant sur un organisme justement en pleine croissance.
- les désordres hydro électrolytiques et l'hyperglycémie sont classiques.
Les corticoïdes sont des hormones synthétisées normalement par l'organisme (glandes surrénales) mais en quantité bien moindre. Lorsqu'on sature l'organisme avec des doses extérieures de corticoïdes, on entraîne la mise au repos de l'hypophyse qui élabore en temps normal une hormone, l'ACTH, chargée de stimuler les surrénales. Si le traitement corticoïde est arrêté brutalement, l'hypophyse n'a pas le temps de réagir et ne synthétise pas d'ACTH. Sans ACTH, les surrénales ne fabriquent pas de corticoïdes. On se trouve alors en position d'insuffisance surrénale aiguë très dangereuse dont les symptômes sont une déshydratation sévère, un coma, des convulsions, un collapsus et une hypoglycémie. Ceci explique pourquoi il est nécessaire d'interrompre progressivement les traitements corticoïdes de longue durée.
Les troubles digestifs sont fréquents : brûlures, crampes d'estomac, douleurs épigastriques. Un ulcère gastro-duodénal est possible.
L'euphorie cortisonique (surexcitation, insomnie...) traduit l'action sur le psychisme.
L'aggravation ou la dissémination d'une infection bactérienne, virale ou mycotique sont parmi les effets secondaires les plus dangereux.
Les autres complications sont plus rares : cataracte et glaucome cortisoniques, hypertension artérielle, insuffisance cardiaque congestive, fractures osseuses, pancréatites aiguës, acné, purpura etc. et ne posent en réalité de problèmes que lors des traitements prolongés (mois ou années).
Les contre-indications :
- les infections non contrôlées par un traitement spécifique;
- la tuberculose évolutive;
- les viroses en évolution (herpès, zona);
- le psoriasis;
- l'ulcère gastro-duodénal et la gastrite;
- les états psychotiques;
- les hépatites virales aiguës;
- la vaccination par vaccins vivants.
2°) Posologie et précautions d'usage
- prednisone ou Cortancyl® : 1 à 3 mg/kg/jour en dose d'attaque et 1/4 ou 1/2 mg/kg/jour en entretien (traitement de longue durée)
- comprimés 1 mg
- comprimés 5 mg
- prednisolone ou Solupred® : dose d'attaque : 1 à 2 mg/kg puis dose d'entretien : 0,1 à 0,5 mg/kg
- comprimés solubles effervescents 5 mg
- comprimés solubles effervescents 20 mg
- soluté buvable pédiatrique en gouttes (20 gouttes = 1 mg)
- bétaméthasone ou Célestène®
- gouttes : 8 à 16 gouttes/kg/24 h en traitement d'attaque puis dose d'entretien de 4 gouttes/kg/jour
Il est habituel d'adjoindre aux traitements corticoïdes, s'ils doivent durer un certain temps, des mesures visant à contre-carrer les effets secondaires :
- l'augmentation de l'apport en protides;
- la réduction de l'apport en lipides et glucides;
- la modération dans l'usage du sel (sinon l'exclusion)
- l'apport de potassium
- la prescription d'un pansement digestif : Phosphalugel® etc...
- la prescription d'un antibiotique en cas d'infection.
La cortico-dépendance traduit la dépendance de l'enfant au traitement. Dès qu'on arrête le traitement, la maladie reprend.
La cortico-résistance désigne l'abolition des effets thérapeutiques obtenus par les corticoïdes.
Essais cliniques chez l'enfant
Les essais cliniques sont indispensables pour s'assurer qu'un traitement est efficace, moins traumatisant que le précédent ou susceptible d'améliorer la vie quotidienne des enfants malades. Les parents sont souvent réticents en France à cette activité de recherche conforme à de strictes règles éthiques.
Pour en savoir plus
- Jonville-Béra AP, Autret-Leca E.: Pharmacovigilance pédiatrique- Principes et données récentes. Revue Internationale de Pédiatrie 1998 ; 290 ; 29 : 38-43.
- Jonville-Béra AP, Blanc P, Autret-Leca E , Giraudeau B.., Beau-Salinas F.,: Frequency of adverse drug reactions in children : a prospective study. Br J Clin Pharmacol, 2002;53:207-10.
- Labrune Ph.: Urgences pédiatriques. Vol.2 : fiches pratiques de pharmacologie. Estem 2004
- Ovetchkine P. : Génériques et antibiotiques en pédiatrie. Médecine et Enfance, 23, 1, 1, janvier 2003
Sélection de sites Internet :
- Académie de pharmacie
- Site Suisse
- Site canadien
- Site belge
- http://www.prescrire.org/aLaUne/dossierEuropeMedicamentsPediatriques.php
- http://www.educ.necker.fr/cours/poly/CSCT/Grossesse/Index.html#R_gles_d_utilisation_des_m_dicaments_en_p_diatrie.htm
- Dictionnaire Vidal
