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Sommaire 1 La mort d'Alexandre 2 De quoi s'agit-il ? 3 L'épidémiologie de la maladie 4 Le paludisme dit "des aéroports" 5 Quels sont les symptômes ? 6 Comment faire le diagnostic ? 7 Le traitement préventif (chimioprophylaxie) 7.1 Les produits disponibles en France sont 7.2 La prophylaxie du paludisme 7.3 Les modalités de chimioprophylaxie (en fonction des zones CSHP) 7.3.1 Les séjours inférieurs à 3 mois 7.3.2 Les séjours supérieurs à 3 mois 8 Traitement de réserve 9 Traitement curatif d'une crise de paludisme 10 L'essentiel 11 Pour en savoir plus 11.1 livres et articles 11.2 sites internet

La mort d'Alexandre

De quoi s'agit-il ?

Le paludisme est une maladie parasitaire due à un protozoaire. Ces parasites sont transmis par la piqûre d'un moustique vecteur (anophèle). Toute région chaude et humide est une zone endémique réelle ou potentielle.

Il existe 4 espèces différentes de plasmodium :

• plasmodium falciparum
• plasmodium vivax
• plasmodium ovale
• plasmodium malariæ.

La première espèce, plasmodium falciparum, prédominante en Afrique, est responsable des formes mortelles du paludisme. L'extension rapide de la résistance aux médicaments anti-paludéens et les effets secondaires liés à certains d'entre eux rendent difficile le choix d'une prophylaxie efficace et imposent une protection passive qui passe par la lutte contre les insectes (moustiquaires etc.).

5000 cas de paludisme sont importés chaque année en France avec une mortalité de 1% soit 40 à 50 morts chaque année. La quasi-totalité des voyageurs revenus avec le paludisme n'avaient pas suivi de chimioprophylaxie ou l'avaient arrêtée trop tôt au retour d'Afrique. Sans prophylaxie, le risque de paludisme lors d'un voyage en Afrique n'est que de 1 à 2% mais ce chiffre est une moyenne qui dépend des conditions du voyage.

Le paludisme sévit sur le pourtour méditerranéen, dans les pays chauds et humides et, en général, les régions marécageuses où abondent les moustiques. De nombreux pays tropicaux sont cependant encore indemnes de paludisme : les Antilles Françaises, la Réunion, la Nouvelle-Calédonie, la Polynésie.

L'épidémiologie de la maladie

Elle est liée à l'écologie de l'anophèle. Dans les régions où l'alternance des saisons est marquée, la transmission augmente à la saison des pluies quand pullulent les moustiques et diminue ou s'interrompt en saison sèche. Il en va de même en altitude, les anophèles ne vivant pas au dessus de 1500-2000 mètres.

Le moustique est absent des agglomérations urbaines d'Amérique du Sud et d'Asie du Sud-Est (Bangkok, Hong-Kong, Ho Chi Minh-Ville...), ainsi que des zones traversées par les circuits touristiques classiques en Extrême-Orient. En Afrique par contre, il est présent partout.

Le risque de contamination est fonction de l'endroit de séjour dans le pays. A Bobo Dioulasso (Burkina) par exemple, on a calculé que le potentiel annuel de transmission du paludisme varie de 0,14 piqûre infectée par homme et par an au centre-ville à 4,5 en quartier périphérique (x30) et à 50 dans les villages environnants (soit un risque multiplié par 300).

Les moustiques femelles porteuses du parasite piquent de 22 heures jusqu'à 3 heures du matin. Les piqûres plus précoces (à partir de la tombée de la nuit) sont très généralement le fait d'autres espèces (culex, aède) ou de jeunes femelles d'anophèles non infestantes. Le vol du moustique est silencieux et sa piqûre indolore.

Le risque de paludisme auquel un voyageur est exposé lors d'un séjour sous les tropiques est variable suivant la destination, l'itinéraire suivi, le mode de logement sur place (hôtel climatisé, hébergement parmi la population locale, campement...).

Le paludisme dit "des aéroports"

Il peut se transmettre selon trois modes : piqûre sur l'aéroport par un moustique (anophèle) infesté transporté soit dans la cabine des passagers, soit dans les soutes; piqûre lors de l'ouverture d'un conteneur; piqûre au domicile des riverains par des moustiques parasités transportés passivement depuis l'aéroport.

Le règlement sanitaire international ordonne la désinsectisation des avions avant le décollage en zone impaludée et à l'arrivée dans les zones non impaludées. L'importation des moustiques peut en effet provoquer la transmission du paludisme au personnel des aéroports internationaux des pays tempérés et aux résidents alentours.

Sept cas graves de paludisme contractés près de l'aéroport de Roissy-Charles-de-Gaulle en août 1994 ont fait l'objet d'une publication en 1995. Cinq de ces personnes travaillaient à l'aéroport et les deux autres résidaient à Villeparisis à 7 kilomètres des pistes. Les moustiques infestés étaient arrivés d'Afrique par avion et avaient emprunté le véhicule d'un employé de Roissy qui rentrait chez lui pour aller piquer deux voisins et leur transmettre le parasite. Un patient en est mort et quatre se sont retrouvés en réanimation à l'hôpital !

Le diagnostic de ce genre de paludisme est souvent tardif car ce n'est pas toujours évident d'évoquer une malaria lorsque le patient est fébrile, vomit, a mal au ventre et n'a jamais quitté la France...

Quels sont les symptômes ?

La forme primaire se voit durant le séjour en pays d'endémie ou durant le mois qui suit le retour lorsque la chimioprophylaxie n'a pas été respectée (absence, dose insuffisante, arrêt trop précoce).

Elle traduit le cycle de développement du parasite dans les globules rouges du patient.

Les symptômes sont :

• une fièvre brutale très élevée;
• des frissons;
• des céphalées intenses;
• des troubles abdominaux : douleurs abdominales, diarrhée, vomissements etc...

L'accès pernicieux est provoqué par Plasmodium falciparum. Il se traduit par un coma, un état de mal convulsif fébrile, des sueurs, une diarrhée, des vomissements et une déshydratation.

La phase de primo-invasion survient 7 à 20 jours après la piqûre du moustique et se manifeste par une fièvre avec fatigue, maux de tête, courbatures, troubles digestifs et teint jaune. Souvent, ce tableau pseudo-grippal fait évoquer une virose, une salmonellose ou même une méningite. Seule, la notion d'un séjour récent en zone d'endémie fait penser au paludisme.

D'autres fois, la primo-invasion passe inaperçue et ce n'est que plusieurs semaines ou mois plus tard que surviennent les accès de reviviscence : un jour sur deux ( 1er , 3ème et 5ème jour dans la « fièvre tierce bénigne ») s'il s'agit de P. vivax, un jour sur trois (1er , 4ème et 7ème jour pour la « fièvre quarte ») si l'accès est dû à P. malariae. Chaque accès débute la nuit par de grands frissons intenses, suivis d'une montée brutale de la fièvre à 40°-41° C. Le malade est blotti sous ses couvertures. L'accès de fièvre dure 1 à 3 heures et laisse place à une sensation de chaleur intolérable avec soif intense chez un malade qui rejette ses couvertures. L'état général est altéré et alarmant. Des sueurs abondantes surviennent alors avec disparition de la fièvre et des signes généraux. Des urines abondantes et une sensation de bien-être terminent l'accès qui aura duré en tout 6 à 8 heures. En l'absence de diagnostic et de traitement spécifique, les accès se répètent tous les deux jours pendant 3 semaines avant de disparaître spontanément laissant un malade très fatigué. Des rechutes sont possibles plusieurs années plus tard du fait du maintien du cycle du parasite dans le foie. Une prise de sang (goutte épaisse et frottis mince) permet le diagnostic en visualisant le plasmodium. L'évolution sous traitement est alors favorable.

L'accès palustre à P. falciparum peut être la première manifestation apparente de la maladie ou succéder à une phase de primo-invasion. Après une incubation de 7 à 15 jours, peuvent survenir :

• soit un accès simple semblable à l'accès à p. vivax, mais particulier par la violence de l'accès, de la fièvre et des signes généraux;
• soit un accès pernicieux qui peut être mortel. Les troubles neuropsychiques sont au premier plan : confusion, somnolence, obnubilation ou coma, crises convulsives, troubles du tonus etc... Le foie et les reins peuvent être atteints. Les troubles hématologiques sont fréquents : anémie hémolytique, troubles de la coagulation...

Tout trouble de la conscience fébrile chez un sujet revenant des Tropiques doit faire évoquer un accès pernicieux et faire pratiquer en urgence goutte épaisse et frottis sanguin. Rapidement et correctement traité, le paludisme guérit sans séquelle. Non traité, l'évolution est mortelle en 2 à 3 jours (coma, convulsions, collapsus, hémorragies). Tout retard au diagnostic compromet l'efficacité du traitement.

L'évolution à distance est fonction de la survie du parasite dans l'organisme du patient (3 à 6 mois pour P. Falciparum, des mois ou des années pour P. vivax et malariae ) ainsi que du mode de traitement. Les accès à plasmodium malariae peuvent rechuter plus de 20 ans après le départ des zones d'endémie.

Chez l'enfant, les symptômes sont moins nets : embarras gastrique fébrile, convulsions etc.

La forme secondaire est une rechute qui peut survenir des mois ou des années après avoir quitté la zone endémique. Plasmodium vivax, ovale et malariæ sont en cause mais jamais le falciparum.

Elle traduit le cycle du parasite hors des globules rouges du patient.

Les symptômes sont :

• une fièvre rythmée : toutes les 48 heures (vivax et ovale) ou 72 heures (malariæ) : ce sont les fièvres "tierces" et "quartes".
• une splénomégalie (rate) et une anémie sont constantes.

Comment faire le diagnostic ?

Le paludisme est une urgence médicale.

Un frottis sanguin ("goutte épaisse") permet le diagnostic rapidement.

Le traitement préventif (chimioprophylaxie)

Il repose sur la prise quotidienne de médicaments qui dépendent du pays visité.

Les pays sont en effet classés en zones selon la résistance des parasites aux médicaments anti-paludéens.

La chimioprophylaxie n'est pas efficace à 100% et ne dispense absolument pas de la protection contre les piqûres de moustiques, "la moustiquaire étant au paludisme ce que le préservatif est au sida".

Les produits disponibles en France sont

• La chloroquine (Nivaquine):

Toujours recommandée dans les zones de chimiosensibilité (c'est-à-dire dans les régions où le parasite est sensible au médicament) pour la prophylaxie de l'infection à Plasmodium falciparum, elle est en outre partout active sur les trois autres espèces. Des rétinopathies ont été décrites lors de traitements prolongés, ce qui explique la nécessité de contrôles ophtalmologiques réguliers lors de traitements au long cours.

Sirop à 25 mg (cuillère-mesure) et comprimés à 100 mg sécables.

Le sirop est amer et doit être remué avant chaque utilisation.

Contre-indication : rétinopathie, déficit en G6PD

Posologie : après le repas à heure régulière : 1,5 mg/kg/jour, tous les jours de la veille du départ à 4 semaines après le retour :

En dessous de 8,5 kg : 25 mg soit 1 cuillère ou ¼ de comprimé 1 jour sur 2

De 9 à 16,5 kg : 25 mg/j soit 1 cuillère/jour ou ¼ de comprimé/jour

De 17 à 33 kg : 50 mg/j soit 2 cuillères/jour ou ½ comprimé/jour

De 33,5 à 45 kg : 75 mg/j soit 3 cuillères/jour ou ¾ de comprimé/jour

Après 45 kg : 100 mg/jour soit 1 comprimé/jour

• Le proguanil (Paludrine):

Bien toléré, il est utilisé dans la prophylaxie en association avec la chloroquine dans les zones de résistance.

Comprimés sécables à 100 mg

Posologie : tous les jours de la veille du départ à 4 semaines après le retour : 3 mg/kg/jour

En dessous de 8,5 kg : 25 mg soit ¼ de comprimé/j

De 9 à 16,5 kg : 50 mg/j soit 1/2 comprimé/jour

De 17 à 33 kg : 100 mg/j soit 1 comprimé/jour

De 33,5 à 45 kg : 150 mg/j soit 1,5 comprimé/jour

Après 45 kg : 200 mg/jour soit 2 comprimé/jour

A partir de 45 kg, on peut utiliser la Savarine qui est l'association de chloroquine (100 mg) et proguanil (200 mg)

• La Malarone (atovaquone et proguanil) est un produit récent de prévention du paludisme à P.falciparum, en particulier chez les voyageurs se rendant dans des zones d'endémie (zones 2 et 3) où sévissent des souches résistantes aux amino-4-quinoléines (chloroquine, amodiaquine.). Elle peut être donnée à l'enfant à partir de 11 kg. Le ou les comprimés doivent être donnés en une seule prise à heure fixe, la veille ou le jour du départ, pendant tout le séjour en zone d'endémie et durant 7 jours après le retour. Chez les enfants de moins de 6 ans, en raison du risque de fausse route, les comprimés doivent être écrasés avant administration dans un aliment lacté sucré. La durée d'administration ne doit pas dépasser 3 mois.

Posologie chez l'enfant : Malarone comprimés pédiatriques (62,5 mg/25 mg)

• 11 à 20 kg : 1 cp/j
• 21 à 30 kg : 2 cp/j
• 31 à 40 kg : 3 cp/j
• La méfloquine (Lariam) :

Cette molécule, proche de la quinine, est active sur les souches résistantes à la chloroquine aussi bien en prévention dans les zones de forte chloroquinorésistance (zone 3) qu'en traitement curatif. Son usage est limité par certains effets secondaires et le souci d'éviter le développement d'une résistance.

La dose est de 4 mg/kg par semaine chez l'enfant et 250 mg chez l'adulte. Le traitement doit commencer 10 jours avant le départ et poursuivi 3 semaines après le retour.

Le Lariam est déconseillé pour des séjours de plus de 3 mois en pays impaludés.

Chez la femme enceinte et le jeune enfant, seuls la chloroquine, le proguanil, la Malarone et la quinine ne présentent aucun risque.

La prophylaxie du paludisme

La prévention du paludisme repose sur la prise de médicaments (chimioprophylaxie) mais aussi et surtout sur la protection contre les moustiques (moustiquaires, insecticides, insectifuges topiques : voir p.XXX).

Les modalités de la chimioprophylaxie font l'objet de recommandations officielles qui prennent en compte régulièrement la répartition géographique de la chimiorésistance.

1. Les trois zones (Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France)

Selon leur degré de résistance, les pays impaludés sont classés en trois groupes qui correspondent aux trois zones définies par l'OMS. La répartition de la chimiorésistance est en évolution rapide et il convient de vérifier avant le départ qu'il n'y a pas eu de changement récent. Les pays ci-dessous soulignés n'abritent que des p.vivax.

Le paludisme est absent d'un certain nombre de pays (2003) où la chimioprophylaxie est inutile :

• Afrique : Maldives, Réunion, Seychelles, Tunisie, Libye
• Amérique : Argentine (sud), Brésil (sud), Canada, Cuba, Etats-Unis, Guadeloupe, Jamaïque, Martinique, Porto Rico, Uruguay
• Asie : Corée, Formose, Hong Kong, Japon, Macao, Mongolie, Singapour
• Océanie : Australie, Nouvelle-Calédonie, Nouvelle-Zélande, Tahiti
• Moyen-Orient : Chypre, Israël, Jordanie, Koweït, Liban

PAYS DE LA ZONE 1 sans chloroquinorésistance :

• Afrique : Cap-Vert, Egypte, Ile Maurice
• Amérique : Argentine (nord), Belize, Bolivie sauf Amazonie (sud), Costa Rica, Guatemala, Haïti, Honduras, Mexique (Chiapas), Nicaragua, Paraguay (est), Pérou sauf Amazonie (ouest), République Dominicaine, El Salvador, Nord Panama, Vénézuela (sauf Amazonie)
• Asie : Azerbaïdjan (sud), Chine (nord-est), Tadjikistan (sud), Corée du sud, Thaïlande (sud)
• Moyen Orient : Algérie, Iran (sauf sud-est), Irak, Maroc, Syrie, Turquie asiatique, Arménie, Azerbaidjan, Egypte (Fayum),

PAYS DE LA ZONE 2 avec chloroquinorésistance présente :

• Afrique : Afrique du Sud (Transvaal, Natal), Burkina Faso, Côte d'Ivoire, Gambie, Ghana, Guinée, Guinée-Bissau, Libéria, Madagascar, Mali, Mauritanie, Namibie, Niger, Sénégal, Sierra Léone, Somalie, Tchad,
• Asie : Afghanistan, Bhoutan, Inde, Indonésie (sauf Bali et Irian Jaya), Malaisie, Népal, Pakistan, Philippines, Sri Lanka
• Moyen-Orient : Arabie Saoudite (ouest), Emirats Arabes Unis, Iran (sud), Oman, Yémen
• Océanie : Salomon, Vanuatu

PAYS DE LA ZONE 3 avec prévalence élevée de chloroquinorésistance et risque de multirésistance :

• Afrique  : Angola, Afrique du sud (nord)), Bénin, Bostawana , Burundi, sud du Cameroun, Comores, Congo, Côte d'Ivoire, Djibouti, Erythrée, Ethiopie, Gabon, Guinée équatoriale, Kenya, Malawi, Mayotte, Mozambique, Nigéria (sud), Sao Tomé et Principe, Ouganda, République Centrafricaine, Rwanda, Soudan, Swazilland, Tanzanie, Togo, Zaïre, Zambie, Zimbabwe.
• Amérique : Bolivie (nord), Brésil (Amazonie), Colombie (Amazonie), Equateur, Guyana, Guyane française (fleuves), Panama (est), Pérou (Amazonie), Surinam, Vénézuela
• Asie : Bangladesh, Birmanie, Cambodge, Chine (Yunnan et Haïnan), Indonésie (Irian Jaya), Laos, Myanmar, Thaïlande (zones frontalières), Vietnam (sauf côte et deltas)
• Océanie : Iles Salomon, Papouasie-Nouvelle-Guinée, Vanuatu (ex Nouvelles Hébrides).

PAYS DE LA ZONE 4 : multirésistances

zones forestières frontalières entre la Thaïlande et Myanmar (ex-Birmanie) et entre la Thaïlande et le Cambodge.

Les modalités de chimioprophylaxie (en fonction des zones CSHP)

Les séjours inférieurs à 3 mois

Pays du groupe 1 (zones sans chloroquinorésistance) :

• adulte : Nivaquine (chloroquine) : un comprimé à 100 mg/jour 6 jours sur 7
• femme enceinte : Nivaquine : un comprimé par jour 6 jours sur 7
• enfant : Nivaquine (1,5 mg/kg/j)
• moins de 1 an (<5 kg) : 1 cuillère de sirop un jour sur trois
• de 5 à 10 kg : 1 cuillère de sirop un jour sur deux
• de 1 à 4 an (de 10 à 19 kg) : 1 cuillère par jour
• de 5 à 8 ans (de 20 à 30 kg) : 2 cuillères/j ou 1/2 cp/j
• de 9 à 15 ans (de 31 à 45 kg) : 3 cuillères/j ou 3/4 cp/j
• plus de 15 ans (>45 kg) : 4 cuillères/j ou 1 cp/j

Pays du groupe 2 (zones de chloroquinorésistance rare ou modérée) :

• adulte : Nivaquine (chloroquine) : 1 cp/j et Paludrine (proguanil) : 2 cp à 100 mg/j en une prise au cours du repas ou Malarone comprimés adulte 250/100: 1 cp/j à heure fixe
• femme enceinte : Nivaquine : 1 cp/j et Paludrine : 2 cp/j ou Malarone
• enfant : Nivaquine et Paludrine à prendre dans le biberon ou au cours du repas :
• moins de 1 an (<5 kg) :

1 cuillère de sirop Nivaquine un jour sur trois

1/4 comprimé Paludrine à 100 mg/jour

• moins de 1 an (de 5 à 10 kg) :

1 cuillère de sirop Nivaquine un jour sur deux

1/4 cp Paludrine/j

• de 1 à 4 an (de 10 à 19 kg) :

1 cuillère de sirop Nivaquine par jour

1/2 cp Paludrine/j

• de 5 à 8 ans (de 20 à 30 kg) :

2 cuillères/j de sirop Nivaquine ou 1/2 cp/j

1 cp/j de Paludrine

• de 9 à 15 ans (de 31 à 45 kg) :

3 cuillères/j ou 3/4 cp/j de Nivaquine

1,5 cp/j de Paludrine (soit 150 mg/j)

• plus de 15 ans (>45 kg) :

4 cuillères/j ou 1 cp/j de Nivaquine

2 cp/j de Paludrine (soit 200 mg)

ou Malarone enfant à partir de 11 kg comprimés pédiatriques (62,5 mg/25 mg)

 11 à 20 kg : 1 cp/j

 21 à 30 kg : 2 cp/j

 31 à 40 kg : 3 cp/j

A partir de 45 kg, on peut utiliser la Savarine qui est l'association de chloroquine (100 mg) et proguanil (200 mg)

Pays du groupe 3 (zones de chloroquinorésistance fréquente ou multirésistances) :

• adulte : méfloquine (Lariam) : un comprimé à 250 mg/semaine (4mg/kg).
• femme enceinte : Nivaquine : 1 cp/j et Paludrine : 2 cp/j ou Malarone
• enfant de moins de 2 ans : Nivaquine et Paludrine ou Malarone (à partir de 11 kg)
• enfant à partir de 15 kg : Lariam
• de 2 à 4 ans (de 15 à 19 kg) :

1 cp à 50 mg par semaine

• de 5 à 8 ans (de 20 à 30 kg) :

2 cp à 50 mg par semaine

• de 9 à 15 ans (de 31 à 45 kg) :

4 cp à 50 mg par semaine

• plus de 15 ans (>45 kg) :

1 cp à 250 mg par semaine

ou Malarone enfant à partir de 11 kg comprimés pédiatriques (62,5 mg/25 mg)

 11 à 20 kg : 1 cp/j

 21 à 30 kg : 2 cp/j

 31 à 40 kg : 3 cp/j

La méfloquine (Lariam) doit être prise deux semaines avant le départ en raison de son délai d'action ; en revanche, il suffit de commencer à prendre la chloroquine et le proguanil le jour du départ, tout comme la Malarone.

Les séjours supérieurs à 3 mois

Le choix est réduit à deux possibilités :

• chloroquine seule en zone de sensibilité (zone I);
• chloroquine (Nivaquine) + proguanil (Paludrine) en zone de résistance (zones 2 et 3).

Dans les pays de la zone 4 :

• adulte : Vibramycine (doxycycline) : 1 cp à 100 mg/j au cours du repas à débuter la veille du départ, à poursuivre pendant tout le séjour et 1 mois après le retour.
• femme enceinte : séjour contre-indiqué
• enfant de moins de 12 ans : séjour contre-indiqué
• enfant de plus de 12 ans : Vibramycine
• 40 à 50 kg : 1/2 cp/j
• 65 kg : 1 cp/j

Au retour, le traitement préventif médicamenteux doit être maintenu pendant 4 semaines pour la méfloquine (puisque c'est un médicament à effet retard) et 8 semaines pour l'association chloroquine-proguanil. L'arrêt trop précoce de la chimioprophylaxie lors du retour en France est responsable de la plupart des accès pernicieux constatés. La Malarone n'est continuée que durant 7 jours après le retour.

Toute fièvre accompagnée de nausées, vomissements, douleurs abdominales, céphalées, fatigue après un séjour en pays tropical doit faire consulter le médecin

Traitement de réserve

Pour des séjours supérieurs à une semaine ou des séjours répétés, le voyageur doit disposer d'un traitement de réserve pour le cas où il présenterait une fièvre inexpliquée, survenant plus de huit jours après l'arrivée en zone d'endémie, s'il ne lui est pas possible de consulter un médecin dans les plus brefs délais (12 heures). Ce traitement de réserve doit être décidé par le médecin traitant avant le départ de son patient en fonction des différentes contre-indications. Différents médicaments sont possibles chez l'enfant :

• Halfan

• Quinimax : 1 cp/4 kg/j en 3 prises pendant 7 jours
• Lariam : à partir de 15 kg à la dose de 25 mg/kg soit :
• 1 cp à 250 mg/10 kg en dose unique
• ou 1 cp à 50 mg/2 kg en dose unique
• Fansidar : 1 cp/20 kg en 1 prise

Traitement curatif d'une crise de paludisme

a) Les produits disponibles en France sont :

• La quinine (Quinimax, Quinoforme, Arsiquinoforme, Quinine):

Seul antipaludéen naturel, son élimination très rapide la fait réserver au traitement curatif. Les résistances sont rares. Elle peut être toxique pour le nerf auditif.

• Flavoquine® (chlorhydrate d'amodiaquine):
• nourrisson de moins d'un an : 1/4 de comprimé par semaine
• de 1 à 4 ans : 1/2 comprimé par semaine
• de 5 à 8 ans : 1 comprimé par semaine
• de 9 à 12 ans : 1 comprimé et demi par semaine

(à noter que cet antimalarique de synthèse existe en poudre aromatisée dans les DOM/TOM et certains pays étrangers).

• Le Fansidar est réservé au traitement curatif car les effets secondaires peuvent être sévères (aplasie médullaire, syndrome de Lyell)
• La méfloquine (Lariam) :

Cette molécule est active sur les souches résistantes à la chloroquine aussi bien en prévention dans les zones de forte chloroquinorésistance (zone 3) qu'en traitement curatif.

La dose est de 4 mg/kg par semaine chez l'enfant et 250 mg chez l'adulte. Le traitement doit commencer deux semaines avant le départ et poursuivi un mois après le retour.

Le Lariam est déconseillé pour des séjours de plus de 3 mois en pays impaludés.

• L'halofantrine (Halfan) est réservée au traitement des accès résistants à la chloroquine. Sa tolérance est bonne. Le produit est contre-indiqué en cas de grossesse ou d'allaitement.
• La doxycycline (Vibramycine) est utile dans les zones de polychimiorésistance (Cambodge, Vietnam, Laos...).
• Les quinolones (ciproflaxine, norfloxacine ou Noroxine) semblent efficaces contre P. falciparum mais sont contre-indiquées avant 15 ans;

Le paludisme à P. falciparum est la grande urgence vitale en pathologie tropicale. Le traitement de ce paludisme devenu souvent résistant à la Nivaquine, repose à domicile sur la quinine orale (1,5 g/j pendant 5 jours), l'Halfan (6 cp en 3 prises à 6 heures d'intervalle), le Lariam (3 cp puis 2 cp à 8 heures d'intervalle) ou le Fansidar (3 cp en une prise unique). A l'hôpital, le malade est traité par quinine en perfusion intra-veineuse.

Le paludisme autre que celui à P. falciparum reste sensible à la Nivaquine (24 cp à répartir sur 6 jours).

L'essentiel

Tout enfant de retour d'une zone d'endémie et présentant de la fièvre doit être considéré comme atteint de paludisme jusqu'à preuve du contraire. 200 millions de cas de paludisme sont observés chaque année dont 2 millions meurent. Le paludisme à plasmodium falciparum est le plus dangereux en raison des atteintes encéphaliques et rénales graves.

Pour en savoir plus

livres et articles

• Banerjee A. : Prise en charge du paludisme chez l'enfant. Méd. Mal.infec., 1999, 29, 142-63
• Faber C. : La prévention du paludisme chez l'enfant voyageur. Médecine et Enfance 24,6, juin 2004
• Gentilini M.: Médecine tropicale. Flammarion éd., Paris, 1993
• Lagardere B. : L'enfant voyageur en zone tropicale. La lettre de l'infectiologie, 1999, 14, 6, 273-78
• Medasso Headlines. Conseils de santé pour les voyageurs. Editions 2002/2003
• dossier le moustique et l'enfant. Réalités pédiatriques n°137, février 2009

sites internet

• Sites Internet
• http://asmt.louis.free.fr/
• http://www.pasteur.fr/actu/presse/documentation/Paludisme.html
• http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/04vol30/30s1/index_f.html
• http://www.invs.sante.fr/display/?doc=beh/2003/26_27
• http://www.invs.sante.fr/beh/2004/26_27/index.htm
• http://medecinetropicale.free.fr/cours/infection_voyage_sud.htm
• http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/corpus/disciplines/parasitomyco/parasito/99/lecon99.xml
• http://medecinetropicale.free.fr/cours/paludisme.htm
• http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/WHO_CDS_RBM_2001.32_fre.pdf
• http://www.unicef.org/french/health/4011_malaria.html
• http://www.astrium.com/grand_dossier/paludisme/paludisme_protection.htm
• http://membres.lycos.fr/lfinot/maladie/palu1.html

site pour les voyageurs :

• Cliquez pour avoir des renseignements sur le pays visité