Le diabète de type 1 de l'enfant

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Sommaire

1 Vidéos
2 Histoires cliniques
3 De quoi s'agit-il ?
4 Pourquoi est-on diabétique : quelles sont les causes du diabète?
5 Comment se révèle un diabète ?
6 Quel est le traitement?
7 Quelles sont les complications du diabète ?
8 La nouvelle classification des diabètes de l'enfant
- 8.1 Les différents types de diabète
9 Pour en savoir plus

Vidéos

coma diabétique hyperosmolaire (fiction extraite de la série TV "Urgences":

ou Association des Jeunes Diabétiques

Emission de radio :

Histoires cliniques

"Fatima, 5 ans, est amenée à la consultation par ses parents car elle a vomi à plusieurs reprises le matin et depuis l'après-midi, elle se plaint de douleurs lombaires et de difficultés pour respirer.

Dès le premier coup d'oeil, le médecin ressent une impression de gravité. L'enfant paraît très fatiguée, légèrement obnubilée, répondant à peine aux questions. Ses yeux creux, sa maigreur importante sont les signes d'une affection grave.

Le médecin interroge la mère qui lui apprend que depuis 8 à 10 jours, Fatima se plaint de douleurs abdominales et ne mange rien. Il y a une semaine, elle a vomi toute une nuit.

La veille de la consultation, Fatima était pâle et fatiguée. Elle n'a rien mangé mais a insisté pour aller à l'école. Vers 16 heures, elle a vomi à plusieurs reprises et la nuit, elle s'est réveillée plusieurs fois pour vomir et demander à boire.

La mère se demande s'il ne s'agit pas d'une intoxication alimentaire :

Allez donc savoir ce qui se passe dans les cantines...!

Le médecin demande à la mère si Fatima a toujours été aussi maigre.

Oh non ! Elle maigrit à vue d'oeil depuis 15 jours. Elle flotte dans ses robes alors qu'elles étaient devenues trop petites...
Avez-vous remarqué qu'elle buvait beaucoup ?
Ah! Ça, vous le dites. Elle n'arrête pas. Un vrai trou...Je ne l'ai jamais vue comme cela...
Est-ce qu'elle urine beaucoup ?
Enormément...! Elle est tout le temps fourrée aux toilettes...!

Le pédiatre examine l'enfant. La déshydratation est manifeste. Le pli cutané est net. Les yeux sont creux. Les muqueuses sont sèches. Il existe une polypnée superficielle. Fatima, obnubilée, répond à peine aux questions que le médecin lui pose.

Une glycémie au doigt est pratiquée. Elle est très élevée. La polyurie permet de recueillir rapidement des urines avec :

Sucre = +++, acétone = +++, albumine = ++. L'analyse du sang confirme l'acidose et l'hyperglycémie.

Le diagnostic de pré-coma diabétique acido-cétosique révélateur d'un diabète insulinodépendant est évident...

(L. Rossant. Diagnostics n°221. Aesculape éd., Paris)

« La soif d'Andrew m'inquiétait.

Perplexe devant ce grand bébé de 14 mois capable de boire autant, sa mère se rendit sur Internet.

« Je suis allée sur un moteur de recherche sur Internet et j'ai cherché « soif extrême de l'enfant ». On m'a renvoyée sur une liste de sites mentionnant le diabète. J'ai cliqué sur le premier. Je savais qu'Andrew avait perdu du poids, faisait beaucoup pipi, était fatigué et affaibli; il avait beaucoup de signes de diabète, mais pas tous. Alors, j'ai fait une nouvelle recherche sur Google : « signes du diabète », ce qui me mena sur un autre site, proposant des items pour le dépistage du diabète. Andrew avait un score de 60, ce qui est très élevé. Cela, alors que je n'avais pas répondu à toutes les questions, comme celle portant sur une vision trouble. A 14 mois, il ne pouvait pas me le dire; j'ai donc répondu non. Le site me recommandait de consulter d'urgence. Le dernier signe était la présence de sucre dans les urines de l'enfant et il était indiqué que l'on pouvait acheter des bandelettes au glucose en pharmacie (.). J'ai acheté le test. C'était la couleur la plus sombre, ce qui signifiait un taux élevé de sucre. »

Un autodiagnostic de diabète sur Internet, confirmé par le médecin. »

(British Medical Journal du 17 janvier 2004, p.133 - In Quotidien du Médecin n°7462 du 23 janvier 2004)

De quoi s'agit-il ?

Le diabète de type 1 (DID ou diabète insulinodépendant) est le diabète le plus fréquent chez l'enfant.

Il ne faut pas le confondre avec le diabète de type 2 fréquent chez l'adulte en excès de poids et qui commence à toucher les enfants obèses ainsi que des formes très particulières actuellement au centre de multiples travaux de recherche (voir plus loin la nouvelle classification des diabètes)

Le diabète de type 1 est dû à la carence en insuline, qui est une hormone normalement sécrétée par les cellules bêta des îlots de Langerhans situés dans le pancréas.

L'insuline est une hormone indispensable à la vie.

Elle permet au glucose sanguin de pénétrer dans toutes les cellules de l'organisme et d'apporter ainsi l'énergie nécessaire à leur bon fonctionnement. C'est en quelque sorte la « clé » pour que le sucre rentre dans les cellules. Le cerveau est le seul organe dans lequel le glucose rentre sans clé.

Le glucose se stocke normalement dans le foie sous forme de glycogène. Pour rentrer dans les cellules du foie, le glucose a aussi besoin d'insuline comme clé.

Que se passe t-il en l'absence d'insuline ?

Les cellules ne disposent pas de sucre pour fonctionner. Elles font appel à une solution de secours : les acides gras libres (AGL). Ceux-ci vont donner l'énergie nécessaire à l'activité cellulaire au prix de la fabrication de déchets : les corps cétoniques.
Le sucre qui provient de l'alimentation est absorbé dans l'intestin, se retrouve dans le sang mais ne peut rentrer dans le foie pour se stocker. Il reste donc dans le sang et la glycémie s'élève.

Ces modifications se répercutent sur l'ensemble de la régulation hormonale, car la glycémie est le résultat d'un équilibre judicieux, subtil et dynamique : une véritable mécanique de précision...!

L'absence de sucre rentrant dans les cellules déclenche une sécrétion de glucagon et de cortisol, qui sont des hormones hyperglycémiantes : les cellules qui ne reçoivent pas de sucre lancent un message d'alerte. Dès lors, le foie détruit le glycogène qu'il stocke pour libérer du glucose dans le sang (glycogénolyse) et il se met à fabriquer du glucose à partir d'autres substrats : les graisses (néoglucogénèse).

Le glucose continue à augmenter dans le sang sans pour autant qu'il puisse entrer dans les cellules.

Normalement, dans le filtre rénal, le glucose sort du sang dans les glomérules puis est entièrement réabsorbé dans les tubules et retourne dans le sang, ce qui fait que finalement dans les urines, il n'y a pas de glucose.

Lorsque la glycémie s'élève et dépasse un certain seuil, le tubule rénal est débordé et ne peut réabsorber tout le glucose filtré par le glomérule. Le sucre fuit donc dans l'urine (glycosurie).

Chez l'enfant non diabétique, la sécrétion d'insuline est environ d'une unité/kg/24 heure.

Pourquoi est-on diabétique : quelles sont les causes du diabète?

Le diabète de type 1 peut se révéler à tout âge, mais deux périodes sont particulièrement touchées : l'enfant de 5-6 ans (13 % des cas surviennent avant 4 ans) et surtout celui de 10-12 ans, filles et garçons presque à égalité, avec une légère prépondérance cependant pour les garçons.

En France en 2003, il y avait 10 000 enfants de moins de 15 ans porteurs d'un diabète de type 1, avec chaque année, entre 6 et 9 nouveaux cas pour 100 000 enfants. Cette incidence semble en augmentation (d'environ 20 à 25 % depuis 15 ans).

Leur répartition scolaire est la suivante :

1000 en maternelle
1500 en primaire
3500 en secondaire

Le reste est représenté par les jeunes enfants en crèche. (D. Laplane)

Il existe en Europe un gradient Nord-Sud d'incidence, la France ayant un des chiffres les plus bas.

Le diabète de type 1 est une maladie auto-immune : la maladie est liée à la destruction progressive des cellules bêta des îlots de Langerhans, par des phénomènes auto-immunitaires, sous l'action de plusieurs facteurs : génétiques, immunologiques, environnementaux.

Il semble que les enfants porteurs des gènes de prédisposition au diabète soient génétiquement plus fragiles vis-à-vis de certaines infections et plus susceptibles de développer des phénomènes auto-immunitaires détruisant les cellules pancréatiques sécrétrices d'insuline.

Le diabète est très fréquemment associé aux antigènes DR3, DR4.

Le risque pour les frères et soeurs des enfants diabétiques d'être eux-mêmes atteints par l'affection est de 3 % en moyenne, de 1 % s'ils n'ont aucun antigène en commun, de 20 % s'ils ont deux antigènes communs.

Chez des jumeaux homozygotes, le risque n'est que de 30 à 50 % : les facteurs génétiques ne sont donc pas seuls en cause.

Il est possible de "prédire" la maladie dans une fratrie en déterminant le groupe HLA (HLADR-DQB1). Chez le diabétique de type 1, il existe des anticorps dans le sang dirigés contre les cellules bêta de Langerhans et contre l'insuline (ICA, GAD, IA2, IAA). Mais cela reste du domaine de la recherche, car il n'y a pas de démarche thérapeutique préventive.

La maladie est parfois associée à d'autres maladies auto-immunes.

L'environnement joue un rôle par l'intermédiaire de facteurs non totalement élucidés : virus, toxiques, alimentation.

Comment se révèle un diabète ?

La découverte du diabète lors d'un dosage systématique de glycémie ou de la recherche de glucose dans les urines (glycosurie) est assez rare.

Beaucoup plus souvent, c'est devant des symptômes parfois alarmants que le diagnostic est évoqué.

Dans sa forme typique, le diabète se manifeste par :

une soif vive;
une polyurie;
une énurésie secondaire;
une fatigue, un mauvais rendement scolaire;
un amaigrissement;
des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements;
des infections récidivantes...

C'est parfois par une complication que la maladie se révèle : un coma acido-cétosique avec déshydratation et respiration ample et rapide d'acidose (dyspnée de Kussmaül).

On trouve alors fréquemment en cause un facteur déclenchant : choc affectif, maladie infectieuse etc.

Les parents ont tendance à attribuer à ces facteurs une responsabilité importante. Pourtant, le diabète ne se révèle que lorsque 80 ou 90% des capacités sécrétoires du pancréas sont détruites. Lorsque le pancréas est touché, il peut encore faire face aux besoins d'insuline habituels mais si ceux-ci deviennent brusquement plus élevés (choc, infection), il s'épuise et les signes cliniques apparaissent.

Quel est le traitement?

Après le traitement d'urgence de l'acidocétose souvent révélatrice de la maladie, l'enfant diabétique et ses parents vont "apprendre" le traitement nécessaire : l'enfant doit recevoir tous les jours la dose d'insuline adaptée à ses besoins, avoir un régime alimentaire équilibré normal, et pratiquer une activité physique régulière.

Pour mener à bien ce traitement, l'éducation de l'enfant et de ses parents est primordiale et sera réalisée au mieux en associant l'ensemble des professionnels chargés de s'en occuper : pédiatre, équipe hospitalière, endocrinologue, puéricultrice, diététicienne.

L'insuline

Le seul traitement possible du diabète est d'apporter de l'insuline à l'organisme qui n'est pas capable d'en fabriquer. De là vient d'ailleurs le nom de la maladie : diabète "insulinodépendant". Le but est d'obtenir une couverture normale sur 24 heures de la glycémie par l'insuline, comme cela se fait naturellement chez les enfants non diabétiques.

L'insuline a pendant longtemps été extraite de pancréas de boeuf, puis de porc. Par la suite, l'insuline humaine a été obtenue par synthèse à partir de l'insuline animale. Aujourd'hui, elle est produite par génie génétique.

Les insulines sont disponibles en flacons, en cartouches pour stylos rechargeables, ou en stylos jetables.

On distingue des insulines « rapides » et des insulines « retard ».

Les insulines rapides débutent leur action environ 15 minutes après l'injection sous la peau et agissent pendant 4 à 6 heures. Ces insulines sont également appelées insulines ordinaires. Elles sont limpides comme de l'eau. La libération est rapide mais de courte durée.

Leur durée d'action augmente avec la quantité injectée.

Les insulines retard ont un début d'action plus tardif et un effet plus prolongé.

Elles ont un aspect laiteux en raison de la présence des substances destinées à retarder la diffusion sous la peau. Lorsqu'on les laisse au repos pendant quelques heures, il est normal qu'il se produise un dépôt blanchâtre au fond du flacon, de la cartouche ou du stylo. Ce dépôt correspond à des cristaux d'insuline ou aux substances à effet retard qui se trouvent dans le flacon. Avant de prélever l'insuline, il faut toujours retourner plusieurs fois le flacon pour remettre en suspension le «produit retard» qui s'est déposé depuis la dernière injection

Il existe deux sortes d'insulines à effet retard :

. Les insulines retard « à durée intermédiaire » qui débutent leur action 30 à 45 minutes après l'injection sous la peau, et agissent pendant 10 à 16 heures selon les insulines et selon les diabétiques. Elles peuvent être de type « zinc » ou de type « NPH ».

Certaines insulines à durée intermédiaire ont une action progressive et équilibrée pendant une douzaine d'heures. Elles ne sont disponibles qu'en flacons qui contiennent des cristaux d'insuline dont le rôle est d'obtenir un effet retard lié à la dissolution progressive des cristaux d'insuline lorsqu'ils se trouvent sous la peau. Ces insulines sont appelées «de type zinc» car elles contiennent du zinc dont le rôle est de maintenir l'insuline sous forme de cristaux. Selon le volume des cristaux, la libération est plus ou moins prolongée, et on peut fabriquer des insulines au zinc qui libèrent l'insuline pendant 10 à 36 heures.

Ces insulines peuvent être mélangées avec de l'insuline rapide, mais le mélange doit être réalisé juste avant l'injection, sinon l'insuline rapide se transforme en insuline retard par cristallisation, et on perd alors tout le bénéfice du mélange (un mélange qui serait fait le matin et qui ne serait utilisé que le soir ne contiendrait beaucoup moins d'insuline rapide que prévu). Comme le mélange avec de l'insuline rapide ne reste pas stable longtemps, ces mélanges n'existent donc pas «déjà prêts» dans les flacons. Par ailleurs, ces insulines n'existent qu'en flacons destinés à être utilisés avec une seringue, car le volume de l'insuline contenue dans les stylos est trop faible pour garantir la stabilité de ces insulines.

D'autres insulines à durée intermédiaire ont une action plus importante au cours des six premières heures qu'au cours des six dernières heures. Ces insulines sont appelées «de type NPH» (Neutral Protamine Hagedorn). La substance à effet retard est une protéine (protamine), qui a la propriété de fixer une quantité précise d'insuline (ni plus, ni moins, car les sites de fixation de l'insuline sur la protamine sont tous saturés) et on peut donc réaliser des mélanges «déjà prêts» d'insuline NPH et d'insuline rapide dans des flacons, des cartouches ou des stylos car la protamine ne peut pas fixer plus d'insuline que ce qui y est déjà fixé. Il en résulte également que toutes les insulines de type NPH ont les mêmes caractéristiques de libération.

. Les insulines à durée prolongée qui débutent leur action 1 à 2 heures après l'injection sous la peau, et agissent pendant 20 à 36 heures selon les insulines et selon les diabétiques. Ces insulines sont toutes de type zinc car la protamine ne permet pas d'obtenir une libération qui soit supérieure à une douzaine heures. Elles ne sont disponibles qu'en flacon.

Analogues de l'insuline

Pour diverses raisons, les fabricants d'insuline cherchent à mettre au point des insulines légèrement modifiées dans leur structure chimique, dans le but d'obtenir soit un effet «encore plus rapide que l'insuline rapide», soit une libération plus stable des insulines retard injectées sous la peau.

Ces produits, très voisins des insulines actuelles, sont appelés «analogue rapide» et «analogue lent».

. Le premier analogue rapide a été commercialisé en 1997. Il passe dans le sang seulement quelques minutes après avoir été injecté sous la peau, sa durée d'action est de 2 à 3 heures. Sa durée d'action varie beaucoup moins avec la quantité injectée que dans le cas de l'insuline rapide. Les analogues rapides sont limpides comme l'insuline rapide.

. Des analogues lents sont actuellement en essais cliniques. Ils ne sont pas encore disponibles en pharmacie, en France. Le premier analogue lent est disponible en Allemagne et aux États-Unis.

Ces analogues lents sont très attendus, d'une part car ils devraient permettre un meilleur contrôle des glycémies de fin d'après-midi et de fin de nuit avec moins de risque d'hypoglycémie nocturne, et d'autre part on espère que leur composition permettra leur utilisation dans les stylos à insuline.

Mélanges d'insuline

Comme la rapidité et la durée d'action des insulines sont variables selon leur type, et que plus l'insuline agit rapidement, plus son action est de courte durée, il peut être nécessaire d'utiliser un mélange d'insulines pour avoir une action rapide après l'injection et néanmoins une durée d'action prolongée.

Pour cela, on peut utiliser :

Soit un mélange «déjà prêt» dans le flacon, la cartouche ou le stylo. Ces mélanges sont toujours faits avec de l'insuline rapide et de l'insuline type NPH, ou de l'analogue rapide de l'insuline et de l'insuline NPL, et ont toujours une durée d'action d'une douzaine d'heures. Le chiffre indiqué après le nom de marque correspond au pourcentage d'insuline rapide (exemple: NOM COMMERCIAL X avec X = pourcentage d'insuline rapide, ou NOM COMMERCIAL X/Y où Y est l'insuline type NPH).
Soit un mélange à faire soi-même dans une seringue avec de l'insuline rapide et de l'insuline retard. Ces mélanges peuvent être faits avec une insuline de type zinc dont la durée d'action est de 12 ou 24 heures selon l'insuline utilisée ou avec de l'insuline de type NPH dont la durée d'action est d'une douzaine d'heures. L'intérêt du mélange que l'on fait soi-même est de pouvoir calculer séparément les doses d'insuline rapide et d'insuline retard.

Les injections sous-cutanées se font en diverses régions du corps : face externe des cuisses et des bras, région supéro-externe des fesses, abdomen.

L'injection quotidienne d'insuline répétée dans le même lieu risque d'entraîner le durcissement de la peau et une lipodystrophie réalisant soit une atrophie soit une hypertrophie du tissu cellulaire sous-cutané. Ces lipodystrophies sont inesthétiques et surtout perturbent la résorption de l'insuline.

Il est donc nécessaire de changer l'endroit de l'injection à chaque fois, en essayant de garder la même zone pour un même horaire.

En cas de lipodystrophie, on peut pratiquer les injections en intramusculaire.

En pratique, comment adapter la dose d'insuline ?

Le médecin établit une dose de base, d'équilibre, qui est celle dont l'enfant aura le plus souvent besoin. L'adaptation éventuelle se fait chaque jour.

Chaque enfant est un cas particulier.

L'adaptation de la dose d'insuline tient compte de 3 grands types de phénomènes :

Les signes ressentis par l'enfant :

en cas d'hyperglycémie : soif, polyurie, fatigue, nausées...
en cas d'hypoglycémie : faim impérieuse, malaises, troubles de la conscience, convulsions...

Les prévisions des besoins :

en cas d'activité sportive, l'organisme aura besoin de plus de sucre donc les besoins en insuline sont réduits;
en cas d'exposition au froid : c'est la même chose;
en cas de maladies, d'interventions chirurgicales également.

Les résultats des glycémies au doigt.

Plusieurs solutions sont possibles.

. Schéma à 2 injections: une injection le matin et le soir d'une insuline à durée intermédiaire, ou d'un mélange d'insuline rapide et d'insuline à durée intermédiaire. Ce protocole permet un bon contrôle de la glycémie pendant la journée, et moins de risque d'hypoglycémie la nuit.

D'autre part, en utilisant deux mélanges, on peut fixer de façon indépendante les doses nécessaires pour la matinée, l'après-midi, la soirée et la nuit.

Ce schéma impose cependant des horaires réguliers (12 heures d'intervalle entre les 2 injections), une alimentation fractionnée (très souvent nécessité de prendre une collation à 10 h), des repas à heure régulière sans possibilité de varier la quantité d'aliments d'un jour à l'autre.

. Schéma à 4 ou 5 injections: une injection d'insuline rapide avant chaque repas, les besoins de base étant assurés le plus souvent par une injection matin et soir d'insuline retard de type NPH, parfois une seule injection le soir, de façon à reproduire au mieux ce qui se passe chez les personnes non diabétiques. Ces schémas insuliniques sont également appelés «basal-bolus» (« bolus » signifiant en latin : jeter, coup de dé, coup de filet...). C'est le protocole qui se rapproche le plus de la sécrétion physiologique d'insuline. C'est également celui reproduit par la pompe à insuline.

Il permet des horaires de repas plus souples, la possibilité de varier la quantité d'aliments à chaque repas en modifiant la quantité d'insuline avant chaque repas et la possibilité de modifier l'activité physique et l'alimentation d'une journée sans que cela ne se répercute sur les glycémies du lendemain.

L'insuline est disponible sous plusieurs formes :

. Flacons de 10 millilitres, contenant 100 unités d'insuline par millilitre, soit 1.000 unités au total, pour la plupart des insulines.

. Flacons de 5 millilitres, contenant 100 unités d'insuline par millilitre, soit 500 unités au total, pour quelques insulines.

. Cartouches de 1,5 ou 3 ml, contenant 100 unités d'insuline par millilitre, destinées à être utilisées dans des stylos à insuline rechargeables. La dose totale dans chaque cartouche est donc de 150 ou 300 unités. Ces cartouches sont conditionnées en boîtes de 5, et il y a donc 750 ou 1.500 unités par boîte.

. Stylos à insuline jetables, contenant 3 ml d'insuline à 100 U/ml, soit 300 unités au total par stylo. Ces stylos jetables sont conditionnés en boîtes de 5, et il y a donc 1.500 unités par boîte.

Selon que les besoins en insuline sont importants ou non (en moyenne 1 unité/kg/jour), un flacon, une cartouche ou un stylo jetable permettent donc un traitement pendant une ou deux semaines.

Concentration de l'insuline

Depuis le 30 mars 2000, les insulines en flacons pour seringue, qui étaient commercialisées en France à une concentration de 40 U/ml, ont été remplacées par des flacons d'insuline concentrée à 100 U/ml, et tous les flacons, cartouches pour stylos et stylos à insuline jetables ont maintenant une concentration de 100 U/ml.

Conservation de l'insuline

Schématiquement, l'insuline perd 10 % de son activité en deux ans à 20 degrés, en dix semaines à 37 degrés, et en quatre semaines à 50 degrés. Les flacons d'insuline en réserve doivent être conservés dans le bac à légumes du réfrigérateur.

En revanche, il n'est pas nécessaire de conserver au réfrigérateur le flacon d'insuline entamé, car ce flacon ne va durer qu'une ou deux semaines, ce qui est insuffisant pour diminuer l'activité de l'insuline lorsqu'elle est conservée à température ambiante.

L'insuline injectée sous la peau doit être à une température proche de celle du corps afin d'être indolore et de faciliter la diffusion sous-cutanée. Au changement de flacon, le nouveau flacon peut donc sans aucun inconvénient être sorti du réfrigérateur la veille de l'utiliser.

Le flacon entamé doit être conservé à la température de la pièce et à l'abri de la chaleur : dans un tiroir par exemple, loin d'une source de chaleur (radiateur, soleil pénétrant par une fenêtre...). De toute façon, même s'il fait très chaud, la perte d'activité est au pire de 5 % après un mois. Par ailleurs, l'insuline doit être conservée à l'abri de la lumière.

Surveillance

La glycémie peut être déterminée en prenant une goutte de sang au bout du doigt.

On désinfecte la peau, on pique avec un appareil auto piqueur. On dépose la goutte de sang sur une bandelette.

La lecture se fait en introduisant la bandelette dans un appareil électronique qui donne le résultat immédiatement : Accu Chek Active, Ascensia confirm, Euroflash, Glucomen'Glyco, Glucotouch plus, Glucotrend 2 Premium, One Touch Basic +, One Touch Profile, One Touch Ultra, Optium, Precision QID etc.

L'enfant, selon son âge, ou ses parents, doivent réaliser cet examen environ 15 fois par semaine, et reporter le résultat sur le carnet de surveillance, à présenter à chaque consultation à son médecin traitant.

La glycémie à jeun ne doit pas descendre au dessous de 4,4 mmol/L (0,80 g/L) et monter au dessus de 7,7 mmol/L (1,40 g/L) après les repas.

L'adaptation quotidienne de la dose d'insuline est fonction en particulier de ces résultats quotidiens. Le but du traitement est d'obtenir la glycémie la plus stable possible, c'est-à-dire d'éviter les hypoglycémies et les hyperglycémies avec acidocétose.

L'examen des urines qui permet de chercher la présence des sucres et des corps cétoniques est parfois nécessaire.

Le dosage de l'hémoglobine glycosylée (ou glyquée) HbA1C permet d'apprécier la stabilité du diabète. Elle reflète l'équilibre des trois derniers mois. Elle devrait rester au dessous de 7 %, mais ces chiffres sont variables selon les laboratoires et les techniques de dosage.

Le dosage de la fructosamine permet de mesurer l'équilibre des trois dernières semaines.

Comment se surveille un jeune diabétique?

Il se surveille lui-même, ou avec l'aide de ses parents, selon son âge, en notant sur un cahier de traitement, chaque jour, les doses d'insuline, les résultats des examens de sang et d'urines, et la survenue éventuelle de malaises qu'il aura appris à reconnaître.

C'est dire que l'éducation du diabétique est primordiale; elle se fait souvent lors de la première hospitalisation, et continue ensuite au cours des consultations.

Tous les 2-3 mois, une consultation est nécessaire :

clinique : poids, taille, développement pubertaire...
l'examen du carnet de surveillance (voir plus loin) afin d'en discuter avec l'enfant et sa famille.
le dosage de l'hémoglobine glyquée

Après 5 ans d'évolution, et tous les 2 ans ensuite, il est utile de faire un bilan plus poussé :

recherche de microalbuminurie
angiographie rétinienne à la fluorescéine
éventuellement mesure de la vitesse de conduction nerveuse.

L'alimentation du jeune diabétique

L'alimentation de l'enfant diabétique n'a rien de particulier contrairement à l'opinion générale. C'est en fait une alimentation équilibrée et contrôlée (et non un régime) :

Répartition des calories :

50 à 55 % de glucides

30 à 35 % de lipides dont la moitié d'origine végétale

15 % de protides dont la moitié d'origine végétale

Eau et électrolytes en quantité suffisante

On distingue les glucides en fonction de leur index glycémique, le glucose étant fixé à 100. Le saccharose (sucre de cuisine) est utile pour traiter rapidement une hypoglycémie (5 g pour 10 kg de poids). En dehors de cette situation, les sucres d'index élevé ne doivent pas être consommés entre les repas car ils perturbent l'équilibre glucidique.

Un régime alimentaire équilibré implique aussi de faire plusieurs repas régulièrement espacés:

3 repas principaux : petit déjeuner, déjeuner, dîner;
2 suppléments : collation de 10 heures, goûter.

L'index glycémique

On pourrait penser que plus la molécule de sucre est petite, plus son absorption est rapide et plus sa capacité d'augmenter le taux de sucre dans le sang (glycémie) est grande. En fait, les variations de glycémie ne sont pas forcément liées à la longueur de la chaîne des molécules : de nombreux autres facteurs interviennent.

Le calcul de l'index glycémique (IG) permet d'évaluer l'effet hyperglycémiant (qui augmente la glycémie, le taux de sucre dans le sang) de chaque aliment. Le glucose est pris comme valeur de référence car c'est le sucre le plus hyperglycémiant. Les autres sucres ou aliments qui en contiennent, sont classés par rapport à cette valeur selon l'élévation de la glycémie qu'ils entraînent.

Parmi les glucides très hyperglycémiants (à index glycémique élevé), on trouve des sucres simples (glucose) et des sucres complexes comme les amidons (pain, corn flakes, pommes de terre en flocons).

Les aliments moyennement hyperglycémiants sont aussi bien des sucres complexes comme les pâtes alimentaires, le riz (60 à 70% d'IG) que des sucres simples comme le saccharose (sucre blanc, pâtisseries) qui font donc moins monter la glycémie que le pain.

Parmi les sucres les moins hyperglycémiants, on trouve les sucres complexes (lentilles, pois chiches, haricots blancs et rouges) et des sucres simples (fructose).

tableau

L'index glycémique varie un peu chez le même individu selon les jours et surtout selon que l'aliment est absorbé seul ou mélangé avec d'autres aliments (fibres, protéines, lipides.). Un repas complet diminue l'IG de tous les aliments d'environ 20%. L'absorption conjointe de graisses diminue de beaucoup l'effet hyperglycémiant. C'est pourquoi le chocolat ne fait pas monter rapidement le taux de sucre dans le sang. Le degré de cuisson joue un rôle non négligeable : les pâtes très cuites ont un IG supérieur aux pâtes cuites "al dente".

L'activité physique régulière

Elle est très importante dans l'équilibre du diabète. Le diabète ne constitue en aucun cas une contre-indication au sport. Cependant il nécessite un certain nombre de précautions :

l'insuline ne doit pas être injectée dans une zone musculaire qui va être sollicitée;
il faut diminuer la dose d'insuline agissant pendant les périodes d'effort et de récupération;
l'alimentation doit être riche en glucides à index glycémique moyen dans les heures précédant un effort important;
pendant l'effort l'enfant doit boire suffisamment et prendre des aliments énergétiques en cas de besoin.

Quelles sont les complications du diabète ?

le malaise hypoglycémique et le coma hypoglycémique

L'hypoglycémie est l'accident le plus fréquent chez l'enfant diabétique. C'est celui auquel il faut penser en premier lieu. Dans le doute, il vaut mieux donner du sucre : ce traitement guérit l'hypoglycémie et n'aggrave pas l'hyperglycémie. Par contre, injecter de l'insuline aggrave une hypoglycémie.

Pourquoi l'enfant diabétique fait-il un accident hypoglycémique ?

Les causes sont nombreuses : il peut s'agir d'une erreur en trop de la dose d'insuline : mauvais calcul, oubli d'un repas, absorption d'alcool, mauvaise surveillance, effort physique important non prévu lors du calcul de la dose d'insuline et non compensé par un aliment sucré etc...

Parfois, la cause n'est pas retrouvée.

Quels sont les symptômes de l'hypoglycémie ?

Tout comportement anormal chez un enfant diabétique traité par insuline doit être considéré comme le signe d'une hypoglycémie et traité comme tel dans le doute :

une pâleur;
des sueurs;
des fourmillements dans les membres (paresthésies);
une impression de membres engourdis;
des palpitations cardiaques, une anxiété;
une cyanose;
des céphalées;
des nausées, vomissements;
un malaise, une asthénie;
une sensation de faim impérieuse;
parfois des signes neurologiques plus importants : manifestations psychiques, confusion mentale avec parole difficile, accès d'excitation, irritabilité, colère subite, exhibitionnisme...
des troubles de la vigilance : somnolence, coma calme ou agité, convulsions...

Quel est le traitement de l'hypoglycémie ?

Faire cesser toute activité musculaire : coucher l'enfant.
Donner des morceaux de sucre trempés dans l'eau (1 sucre pour 10 kg de poids) soit 3 à 6 morceaux de sucre et attendre un peu.

Le sucre peut être remplacé par du sirop de sucre, de la gelée de fruits, du miel, du Coca-cola® etc.

Stimuler l'enfant.

Si l'enfant refuse d'avaler le sucre ou vomit, il faut injecter une ampoule de Glucagon® en I.M. Il n'y a aucune contre-indication à cette injection. S'il ne s'agit pas d'une hypoglycémie, l'injection de glucagon est inutile mais sans danger. La seringue à insuline convient pour cette injection.

Le glucagon se présente dans un étui comprenant un flacon de poudre et un flacon de solvant qui est de l'eau distillée. On prélève la totalité du solvant en piquant à travers le bouchon de caoutchouc et on l'injecte dans le flacon de poudre. La dissolution est immédiate. On reprend la totalité du produit qu'on injecte en I.M. dans le quadrant supéro-externe de la fesse. L'effet est visible en 10 à 15 minutes.

Dès que l'état de conscience le permet, on complète le traitement par l'administration de sucre.

En cas de vomissements, donner du Coca-Cola® glacé à la cuillère toutes les 10 minutes.

Si ce traitement est insuffisant, le médecin pratiquera l'injection intraveineuse de sérum glucosé hypertonique à 30%.

L'enfant diabétique doit toujours avoir chez lui (ou sur lui lorsqu'il est loin de son domicile) des ampoules de 20 ml de sérum glucosé.

Le coma acido-cétosique (hyperglycémique)

Quand le voit-on ?

Il survient dans les cas suivants :

révélateur d'un diabète jusqu'alors méconnu (comme dans les observations cliniques qui ouvrent ce chapitre);
insuffisance d'insuline.

Comment le reconnaître ?

Les signes cliniques sont évocateurs :

une déshydratation ;
une dyspnée : respiration ample et profonde;
une odeur d'acétone de l'haleine.

Quel est le traitement ?

Il ne peut être réalisé qu'en milieu hospitalier.

Il repose sur :

la réhydratation au sérum salé isotonique puis glucosé avec électrolytes et enrichissement en potassium ;
l'alcalinisation;
l'insulinothérapie : insuline ordinaire dans les liquides de perfusion

Les autres complications précoces

Les infections

Furoncles, panaris, infections urinaires, candidoses vaginales semblent plus fréquentes en cas de diabète mal équilibré.

Les caries dentaires doivent être détectées et soignées.

L'allergie à l'insuline et la résistance à l'insuline sont des complications exceptionnelles.

La "nécrobiose lipoïdique" est une lésion cutanée touchant les membres inférieurs.

Les complications à long terme

dues à l'insuline ; ce sont les lipodystrophies dont nous avons déjà parlé.
dues au diabète : la microangiopathie.

La microangiopathie diabétique est une complication dégénérative de la maladie.

Elle touche tous les tissus, mais plus particulièrement la rétine, le rein, les artères. Elle est due à l'hyperglycémie chronique.

Le contrôle de la glycémie est un élément essentiel pour retarder l'apparition de la microangiopathie diabétique.

La rétinopathie diabétique se traduit par des lésions sur les artères de la rétine. L'angiographie à la fluorescéine permet une étude fine des vaisseaux de la rétine. L'examen consiste à injecter du fluorescéinate de sodium dans une veine du bras et de photographier à séquence rapide les images obtenues au fond d'oeil.

Après 20 ans d'évolution de diabète, 90 % des diabétiques présentent ce type d'anomalie minime.

Le traitement repose sur le contrôle de la glycémie.

Au niveau rénal, la néphropathie glomérulaire est la complication principale.

Le premier signe apparaît en moyenne après 15 ans d'évolution d'un diabète, chez environ 40 % des patients : c'est une microalbuminurie. Elle peut rester isolée pendant des années. La pression artérielle est régulièrement contrôlée.

Les complications neurologiques touchent environ 10 % des patients après 10 à 20 ans d'évolution: troubles de la sensibilité profonde, abolition des réflexes ostéotendineux (polynévrite, multinévrite.). Leur origine est plus probablement métabolique.

La mesure de la vitesse de conduction des nerfs permet d'en faire le diagnostic.

Problèmes particuliers

Les problèmes psychologiques

Le diabète, comme toutes les maladies chronique, entraîne des répercussions psychologiques importantes chez l'enfant et ses parents.

Les parents sont anxieux, angoissés en pensant à l'avenir et risquent de surprotéger leur enfant. Ils peuvent au contraire se désintéresser complètement de lui et se décharger de leur responsabilité sur le milieu médical ou un autre membre de la famille.

L'adolescence est une période difficile pour le diabétique. La crise d'indépendance se manifeste par une opposition et surtout le rejet de la maladie. Il a envie de rejeter tout en bloc, ses parents, son diabète, les soins, la surveillance... Il veut être comme les autres :

"Son désir d'émancipation peut retentir sur la façon de se soigner et paraître d'autant plus inquiétant à ses parents que cela met en jeu son traitement. L'angoisse des parents peut les inciter à une surveillance accrue et maladroite qui ne fait que renforcer l'attitude de refus de l'adolescent" (Lestradet).

Les vaccins

Tous les vaccins obligatoires peuvent être pratiqués.

L'Aide aux Jeunes Diabétiques (AJD.)

Cette association extrêmement dynamique créée dans les années 1950, regroupe des diabétologues, des pédiatres, des médecins, des diabétiques, des parents de jeunes diabétiques et différentes personnalités intéressées par les problèmes médico-sociaux posés par le diabète.

Elle publie de nombreux documents utiles et organise des maisons temporaires d'été et des camps ski. Au cours de ces séjours de vacances, où tous les sports sont pratiqués, les techniques de surveillance et du traitement du diabète sont revues et l'éducation médicale du jeune diabétique consolidée.

L'AJD publie des instructions destinées aux membres du corps enseignant ayant des enfants diabétiques dans leur classe. Elle édite également une "Carte de diabétique" et un "Carnet de traitement", documents indispensables. Le carnet de traitement existe en arabe, en italien, en portugais et en yougoslave.

L'AJD joue un rôle également auprès des pouvoirs publics pour l'admission des jeunes diabétiques dans les internats scolaires, l'admission des jeunes diabétiques dans la fonction publique, les remboursements par la Sécurité Sociale etc.

L'enfant diabétique à l'école

Les enfants sont de plus en plus experts dans la prise en charge de leur maladie. L'Education nationale fait un gros effort d'accueil. Si les intervenants scolaires sont souvent frileux, c'est en général par méconnaissance du problème de santé. Pour dialoguer, le médecin diabétologue peut se déplacer vers eux ou le contraire. L'Education nationale met à la disposition des parents un médecin conseiller auprès de l'inspection académique, auquel il ne faut pas hésiter à s'adresser en cas de conflit. Enfin, l'association AJD est prête à intervenir grâce à ses médecins, ou par ses clubs de familles qui pourront proposer des solutions pratiques. L'accueil scolaire ne doit pas se faire selon un rapport de force. Les maîtres mots sont information et transparence. A ce prix, dans l'immense majorité des cas, tout se passe bien (D. Laplane)

Les perspectives d'avenir

La pompe à insuline implantée en intra abdominal et télécommandable est encore une voie de recherche mais commence à être implantée chez l'enfant par certains centres.

Le dépistage des sujets prédisposés, et la proposition de traitements immunomodulateurs sont encore du domaine de la recherche. La thérapie génique est également en développement.

La greffe d'îlots de Langerhans se heurte actuellement à de nombreuses difficultés.

Cette pratique est réservée à des diabétiques dont le diabète n'arrive pas du tout à être équilibré. On procède à la transplantation d'îlots depuis le pancréas d'un donneur. Il s'agit d'un greffe à part entière. L'inconvénient majeur, comme dans le cas de toutes les greffes, est qu'il faut s'assurer que les greffons ne vont pas être rejetés. On a alors recours à un traitement par immunosuppresseurs afin que la greffe soit plus ou moins acceptée. On diminue les défenses naturelles de l'organisme, qui est alors plus fragile vis à vis de maladies communes (rhumes, grippes, angines, etc.). Les taux de réussite sont assez médiocres quant à la durée de vie de ce greffon...

La nouvelle classification des diabètes de l'enfant

Le diabète sucré est une anomalie métabolique caractérisée par une hyperglycémie chronique due à un déficit de la sécrétion ou de l'action de l'insuline ou les deux à la fois.

En 1997, l'American Diabetes Association (ADA) a établi de nouveaux critères remis à jour en 2000 et 2002.

Diabète :

glycémie à jeun depuis plus de 8 heures > 1,26 g/l (7 mmol/l)

ou signes de diabète et glycémie > 2 g/l (11,1 mmol/l)

ou glycémie au temps 120 minutes de l'HGPO>2 g/l (11,1 mmol/l)

Intolérance au glucose :

glycémie au temps 120 minutes de l'HGPO >1,40 g/l (7,8 mmol/l) et < 2 g/l

Hyperglycémie modérée à jeun :

glycémie à jeun depuis plus de 8 heures > 1,10 g/l (6,1 mmol/l) et < 1,26 g/l (7 mmol/l)

Les différents types de diabète

On distingue différents types de diabètes :

le diabète de type 1 (anciennement dénommé « insulino-dépendant)
le diabète de type 2
les diabètes de type MODY (Maturity Onset Diabetes of Young)
les autres diabètes de cause spécifique

Le diabète de type 1

Il s'agit du diabète insulinodépendant détaillé précédemment et dont le traitement est l'insuline à vie. Les cellules bêta du pancréas sont détruites.

Le diabète de type 2

"Le diabète de type 2, qui était une maladie de nos grands-parents et de nos parents, est devenue une maladie de nos enfants"

Francine Ratner-Kaufman, présidente de l'American Diabetes Association.

C'est l'ancien diabète « gras » de la maturité. Il est provoqué par une insulinorésistance associé à un déficit sécrétoire en insuline.

Depuis la fin des années 1990, on assiste à une véritable épidémie de diabète de type 2 chez les jeunes aux Etats-Unis où le nombre de nouveaux cas annuels s'élève de manière exponentielle. Le diabète de type 2 qui représentait moins de 5% de l'ensemble des diabètes de l'enfant et de l'adolescent concerne aujourd'hui 10 à 30% de cette population. Cette évolution est surtout observée chez les adolescents obèses dans certaines communautés ethniques aux Etats-Unis: Afro-américains, Hispano-américains, Asiatiques.

Au Japon, l'incidence annuelle du diabète de type 2 chez les enfants scolarisés est passée de 0,2 pour 100 000 à 7,3 pour 100 000 entre 1976 et 1995. En France et en Angleterre, les premiers cas commencent à être décrits sans qu'on puisse encore parler d'épidémie.

Comment faire le diagnostic?

Le diabète de type 2 atteint les enfants obèses, plus souvent les filles, à l'âge de la puberté, mais parfois dès l'âge de 3 ans... Par ailleurs, en France, un quart des enfants ayant un diabète de type 1 sont obèses.

Au moins un antécédent familial est fréquemment retrouvé. Les antécédents familiaux orientent fortement le diagnostic puisque 75 à 90 % des enfants porteurs de diabète de type 2 ont un ascendant diabétique. Pour mémoire, le diabétique de type 1 a un antécédent familial dans 5 à 10% des cas.

Certaines communautés ethniques sont plus touchées, mais aucune n'est épargnée.

Un acanthosis nigricans est fréquent : hyperpigmentation et augmentation d'épaisseur de la peau au niveau du cou et des plis de flexion. Chez les filles pubères, des ovaires polykystiques sont souvent retrouvés. Une hypertension artérielle, une dyslipidémie doivent être recherchées.

Les examens biologiques montrent une insulinémie (ou un peptide C) à un taux normal ou élevé, l'absence d'anticorps circulants anticellules bêta (ICA, GAD, IA1, IAA.), l'absence d'haplotypes HLA DR-DQB1 associés au diabète de type 1, des tests génétiques de diabète MODY négatifs.

Enfin, en ce qui concerne le traitement, des mesures diététiques, une incitation à l'activité physique suffisent parfois. Dans d'autres cas, les antidiabétiques oraux, l'insulinothérapie sont prescrits, souvent pour des périodes limitées.

Il n'existe pas d'insulinorequérance : quand un traitement par insuline a été institué au moment du diagnostic, les doses en restent faibles, et parfois même l'insulinothérapie peut être arrêtée.

Le traitement préventif est essentiel : équilibre nutritionnel, activité physique et sportive suffisante.

Les diabètes de type MODY

Ils sont dus à des défauts génétiques de la fonction de la cellule bêta du pancréas. Il existe un déficit primitif de la sécrétion de l'insuline, et non pas, comme dans les autres diabètes de type 2, une insulinorésistance. Les mutations connues ont été identifiées sur le gène de la glucokinase sur le chromosome 7 (MODY 2), sur les facteurs de transcriptions HNF1-alpha sur le chromosome 12 (MODY 3), HNF-1 bêta ( MODY 5), HNF-4 alpha sur le chromosome 20 (MODY 1), IPF-1 (MODY 4).

La transmission est de type autosomique dominant.

Le diabète transitoire néonatal est rare

Ces enfants développent une hyperglycémie dans les premières semaines de vie. Puis, après une longue période de rémission, le diabète réapparaît à l'adolescence, en moyenne vers 14 ans, avec une hyperglycémie non cétosique, nécessitant peu ou pas de traitements, que ce soit des antidiabétiques oraux ou de l'insuline. Cette maladie serait liée à une anomalie uniparentale du chromosome 6.

Les diabètes secondaires à d'autres maladies

Il existe de nombreuses maladies spécifiques qui comprennent un diabète dans leurs symptômes

maladies du pancréas : pancréatite, traumatisme, pancréatectomie, mucoviscidose, thalassémie, hémochromatose
maladies endocriniennes : hyperthyroïdie, phéochromocytome, cushing
toxiques : médicaments, produits chimiques
infections : rubéole congénitale, cytomégalovirus
syndromes génétiques associés : trisomie 21, Klinefelter, Turner, Wolfram, Laurence-Moon-Biedl, Prader-Willi

Pour en savoir plus

Livres et articles :

Attali JR. : Le diabète de type 2 chez l'enfant, un nouveau problème de santé publique. Médecine et enfance, 24,6, juin 2004
Czernichow P. : Diabétologie pédiatrique, Doin, 1990
Geoffroy L. et Gonthier M.,: Le diabète chez l'enfant et l'adolescent. Éditions de l'Hôpital Ste Justine, 356 pages, 2003
Laplane D.: L'intégration de l'enfant diabétique à l'école. Pédiatrie Pratique n°160, septembre 2004
Tubiana-Rufi N. : Le diabète de type 2 chez l'enfant et l'adolescent. Pédiatrie Pratique n°154, janvier 2004

Associations françaises de diabétiques

Association Française des Diabétiques (AFD)

58 rue Alexandre Dumas -

75544 Paris Cedex 11

tél.: 01 40 09 24 25

Ligue des Diabétiques de France (LDF)

37 avenue Norman-Prince - 64000 Pau

tél.: 05 59 80 29 52

* Ligue des Diabétiques de l'Ile de France (LDIF)

26, avenue de la Forêt -

77380 Combs-la-Ville

tél.: 01 60 60 60 85

Aide aux Jeunes Diabétiques (AJD)

17 rue Gazan - 75014 Paris

Associations francophones de diabétiques:

Association du diabète - Laval, Laurentides,

M.R.C. des Moulins Inc (Québec)

Associations Sport et Diabète

AFODES (Association Formation Diabète et Sports)

Centre Hospitalier - BP 609 - 62321 Boulogne sur Mer Cedex

03 21 99 30 34

Association Diabète, Exercice et Sport

(DESA Section de langue française - Suisse)

Dr Jean-Jacques Grimm, 2 rue du Moulin - CH 2540 Moutier - Suisse

0041 32 493 59 08

Défi (DESA Section de langue française - France)

Secrétariat : Mme Geneviève Batzli, 776 rue des Arculinges 74800 Amancy

04 50 25 97 26

DESA : Diabetes Exercise and Sports Association (site en anglais)
Anciennement IDAA (International Diabetic Athletes Association)

Diabète et Montagne

Le Bois de l'Ours 15 rue du Poët Ollagnier -

05107 Briançon Serre-Chevalier

tél. 04 92 25 58 21

AFD Diasport

105 allée Charles de Fitte - 31300 Toulouse

05 34 51 26 97

Randonnée et Diabète 6 chemin des Groux -

78250 Mézy-sur-Seine

tél. 01 30 22 25 15

USD (Union Sport et Diabète)