Un article de VotreEnfant.

"Laurent, 4 ans et demi, entre dans le service pour adénite cervicale.

L'étude des antécédents n'apporte rien de particulier. On note uniquement quelques rhino-pharyngites et 2 otites. Les vaccins, le développement staturo-pondéral et psychomoteur, tout est normal.

Au mois de mars, les parents remarquent un ganglion derrière la mâchoire à droite. Le médecin évoque une maladie des griffes du chat. Ce ganglion disparaît spontanément en 3 à 4 mois.

Il réapparaît en octobre, tout à fait indolore. L'enfant n'a pas de fièvre, ne tousse pas, n'a pas mal à la gorge et garde un solide appétit qui fait plaisir à voir.

Comme ce ganglion persiste, le médecin préfère faire hospitaliser l'enfant en novembre.

A l'examen, on note un bon état général. Les conjonctives sont bien colorées, il n'y a pas de pâleur. Il existe une adénopathie rétro maxillaire droite de 4 cm de long sur 3 cm de large, indolore, bien limitée, ferme, presque dure avec un groupe d'adénopathies plus petites, de même consistance, en dessous et en avant.

Il existe des adénopathies inguinales et cervicales, plus nombreuses à gauche qu'à droite, dont les plus grosses sont de la taille d'une noisette, mal séparées et de même consistance que l'adénopathie rétro maxillaire.

Les autres aires ganglionnaires sont libres.

Le foie dépasse de 1 cm la ligne médiane. On palpe une pointe de rate.

Le reste de l'examen clinique est normal.

Un bilan biologique est effectué :

• NFS : 5200 GB/mm3 : 22% PN - 2% éosino - 1% baso - 67% lympho - 8% mono

4 060 000 GR/mm3 - Hb : 11 g% - Ht = 31%

265 000 plaquettes/mm3

• VS : 8/19
• MNI test négatif
• séro-diagnostic toxoplasmose : négatif
• séro-diagnostic rubéole : négatif
• ASLO < 200 U.I.
• IDR aux griffes de chat : négative
• recherche de BK : négatif
• IDR 10 unités de tuberculine : 6 mm (BCG à jour)

Après 4 jours d'hospitalisation, devant le bon état général et l'impression clinique d'une diminution de volume du ganglion, l'enfant sort sans traitement.

Il est réhospitalisé 2 mois plus tard pour augmentation de volume du ganglion.

L'adénopathie est toujours de même taille (4 x 3 cm), mobile et indolore. D'autres adénopathies sont retrouvées : jugulaires droites, inguinales bilatérales, sous-angulo-maxillaires droites. Il n'y a pas d'adénopathie axillaire ni sus-claviculaire. Le foie déborde de 2 cm la ligne médiane. La rate n'est pas perceptible. Il existe de grosses amygdales cryptiques.

Un nouveau bilan est effectué :

• NFS : 3500 GB/mm3 avec : 44% de PN - 50% de lympho - 6% de mono.

4 700 000 GR/mm3 Hb= 11,6 g% Ht= 35,4%

118 000 plaquettes/mm3

• VS : 5/7

Malgré l'aspect rassurant de l'enfant, devant la longueur de l'évolution, on pratique une ponction ganglionnaire qui s'avère négative.

On se décide néanmoins à pratiquer une biopsie exérèse du ganglion. Le résultat anatomopathologique tombe brutalement : maladie de Hodgkin.

Ce résultat aussitôt connu, une lymphographie est réalisée et s'avère normale. Le bilan d'extension est pratiqué et s'avère normal. Devant ce stade localisé à la région cervicale, une thérapeutique associant chimiothérapie et radiothérapie (irradiation des 2 chaînes cervicales incluant les creux sus-claviculaires) est instaurée.

(L.Rossant. Diagnostics n°260 - Aesculape éd., Paris)

1°) De quoi s'agit-il ?

La maladie de Hodgkin représente 15 à 30% des lymphomes malins de l'enfant. Elle ne se voit pas avant l'âge de 2 ans. Le garçon est trois fois plus touché que la fille.

Il s'agit d'une tumeur rare chez l'enfant. Elle est 5 à 10 fois moins fréquente que les lymphomes non hodgkiniens.

Des facteurs ethniques, raciaux et socio-économiques ont été incriminés.

La maladie semble plus fréquente dans certains pays du Moyen-Orient.

Les rapports avec le virus d'Epstein-Barr, virus de la mononucléose infectieuse font l'objet d'études.

2°) Quels sont les symptômes ?

La maladie est découverte en général lors du bilan pratiqué devant un ganglion cervical apparu récemment. Ce ganglion lymphatique est indolore et souvent les parents ne s'inquiètent pas

Les signes généraux sont inconstants :

• un amaigrissement;
• une anorexie;
• une faiblesse;
• une transpiration nocturne (sueurs);
• une fièvre;
• un prurit...
• une compression liée au ganglion atteint est exceptionnelle.

La maladie commence dans un groupe ganglionnaire et se propage aux territoires ganglionnaires voisins puis distants ainsi qu'au foie et dans la rate.

3°) Les examens complémentaires

Devant cette suspicion d'atteinte tumorale ganglionnaire, le médecin réalise une radiographie thoracique qui montrera, très souvent, l'atteinte ganglionnaire du médiastin.

Le bilan biologique doit comporter une NFS qui peut montrer une augmentation des globules blancs, en particulier éosinophiles, une diminution des lymphocytes et des plaquettes. La présence d'une anémie peut être le signe d'une atteinte de la moelle osseuse mais peut aussi s'observer en cas d'augmentation importante du volume de la rate.

La vitesse de sédimentation est d'autant plus élevée qu'il existe une extension de la maladie et des signes généraux d'évolution.

L'évaluation du stade clinique se fait par :

• radiographies thoraciques standards et scanner thoracique

Dans l'état actuel des connaissances, il n'apparaît pas nécessaire de remplacer le scanner par une imagerie par résonance magnétique (IRM).

• échographie et scanner abdominal et pelvien
• parfois scintigraphie au Gallium

Ces examens sont complétés par une biopsie.

La tomographie d'émission de positrons (Pet-Scanner) est d'utilisation encore récente dans ce domaine et en cours d'évaluation.

La biopsie médullaire à la recherche d'une atteinte de la moelle est effectuée dans certains cas (cellules de Reed-Sternberg, caractéristiques de la maladie).

La scintigraphie au Technétium à la recherche d'une atteinte osseuse n'est indiquée que devant une forme étendue ou qui s'accompagne de signes généraux ou de signes évoquant une compression douloureuse et/ou neurologique.

L' IRM peut aussi contribuer à identifier une atteinte osseuse ou épidurale ou à déceler une atteinte de la moelle épinière.

3°) Quel est le traitement

Un ganglion cervical qui ne régresse pas après un mois de traitement antibiotique sans corticoïde doit être ponctionné ou biopsié. La découverte de cellules de Sternberg permet le diagnostic.

La conduite thérapeutique est fonction du stade de la maladie. Une classification internationale a été établie en fonction :

• du stade d'extension;
• du groupe histologique;
• de la présence ou non de signes cliniques généraux.

Le stade d'extension :

• stade I : maladie limitée à un groupe ganglionnaire ou à un tissu non lymphatique (foie)
• stade II : maladie limitée à un côté du diaphragme
• stade III: maladie de part et d'autre du diaphragme avec lésions ganglionnaires et extra-ganglionnaires incluant des lésions viscérales.

Le groupe histologique de gravité croissante :

• groupe 1 : prédominance lymphocytaire
• groupe 2 : sclérose nodulaire
• groupe 3 : cellularité mixte (beaucoup de cellules de Sternberg)
• groupe 4 : déplation lymphocytaire

Plusieurs protocoles thérapeutiques sont utilisés. Ils font appel à :

• la chimiothérapie : associant ou non les protocoles "MOPP" : moutarde à l'azote (Caryolysine®), vincristine (Oncovin®), procarbazine (Natulan®), prednisone ) et "VBVP" (Vinblastine, Bléomycine et VP16)
• la radiothérapie.

Le pronostic est globalement très bon avec une survie globale à 5 ans de 91% pour les enfants et adultes de moins de 20 ans.

Les séquelles du traitement peuvent porter sur la croissance du tronc, la fonction respiratoire, les fonctions thyroïdiennes et gonadiques.

4°) Les lymphomes malins non hodgkiniens de l'enfant

Ils se distinguent de ceux de l'adulte par :

• leur aspect histologique toujours diffus et de haut grade de malignité ;
• leur présentation clinique habituellement extraganglionnaire ;
• leur agressivité évolutive avec une croissance tumorale très rapide et une dissémination précoce régionale et à distance, en particulier dans la moelle osseuse et le système nerveux central.

Chez l'enfant de 7 à 10 ans, les lymphomes ont toujours une architecture diffuse et sont dits de haut grade de malignité. Ainsi les types histologiques sont moins nombreux que chez l'adulte. On ne rencontre que trois grands types histologiques : les lymphomes de Burkitt, les lymphomes lymphoblastiques et les lymphomes à grandes cellules.

Lymphomes de Burkitt

Ils représentent environ 60 % des cas.

Le lymphome de Burkitt est caractérisé par une translocation t (8 ;14) (q24 ;q32) ou une de ses variantes t (2 ;8) (p12 ;q24) ou t (8 ;22) (q24 ;q11). Dans la translocation t (8 ;14), le point de cassure concerne le gène c-myc sur le chromosome 8 et le gène des chaînes lourdes des immunoglobulines sur le chromosome 14. Ainsi, c-myc est mis au contact du gène des chaînes lourdes des immunoglobulines. Dans les translocations variantes, le gène c-myc reste sur le chromosome 8, mais le gène de la chaîne légère des immunoglobulines (kappa sur le chromosome 2 ou lambda sur le chromosome 22) est transloqué près de c-myc.

Lymphomes lymphoblastiques

Ils représentent environ 25 % des cas. La prolifération est caractérisée par une architecture diffuse, des cellules de taille moyenne, un cytoplasme peu abondant et pâle, un noyau convoluté ou non, à la chromatine finement dispersée et contenant un seul petit nucléole. L'aspect morphologique est identique à celui des leucémies aiguës lymphoblastiques L1 ou L2.

Dans la majorité des cas, les cellules sont des cellules T reconnues par des anticorps CD1 à CD8. Dans un petit nombre de cas, il s'agit de cellules immatures, mais déjà engagées dans la lignée B, appelées autrefois « ni T ni B » et maintenant « B-précurseurs » : les immunoglobulines de surface sont absentes, en revanche les immunoglobulines intracytoplasmique sont parfois présentes.

Dans le cas des lymphomes T, l'immunohistochimie sur coupes en paraffine montre la positivité des marqueurs T : CD3, UCHL1 et dans celui des lymphomes B-précurseurs des marqueurs de la lignée B : L26, CD79a.

Dans les lymphomes lymphoblastiques, il n'a pas été trouvé d'anomalie chromosomique spécifique. Cependant dans un certain nombre de cas, il existe des anomalies ou des translocations intéressant la région q11 du chromosome 14 ou la région q32 du chromosome 7, où sont localisés les gènes des récepteurs alpha et bêta des cellules T.

Les lymphomes à grandes cellules représentent environ 15 % des cas. Ce groupe est hétérogène et doit être subdivisé :

Dans les lymphomes centroblastiques, l'architecture est diffuse, les cellules sont de grande taille, clivées ou non, le noyau est vésiculaire et comporte un nucléole distinct souvent adhérent à la membrane nucléaire. Ces lymphomes sont des lymphomes B avec immunomarquage positif par L26, CD79a, DBB42.

Les lymphomes T pléiomorphes périphériques à cellules moyennes et grandes; sont rares chez l'enfant.

Lymphomes anaplasiques à grandes cellules

Autrefois appelés histiocytoses malignes ils ont été récemment redécrits à l'occasion de leur caractérisation par la positivité avec l'anticorps Ki1 (CD30). L'infiltration des ganglions a un aspect particulier : infiltration des sinus sous-capsulaires. Les cellules tumorales sont volumineuses avec un cytoplasme abondant et clair. Le noyau est irrégulier et clair contenant de volumineux nucléoles. Les mitoses sont nombreuses. Un aspect d'érythrophagocytose est fréquemment observé. Les études immunohistochimiques sur coupes en paraffine montrent une positivité avec BerH2 (CD30) et souvent avec EMA (epithelium membrane antigen). Dans la majorité des cas la prolifération est de type T avec positivité de CD3.

Les translocations intéressant la région 5p23, en particulier la t (2 ;5) (p23 ;q35), apparaissent comme spécifiques. Le transcrit de fusion a été identifié permettant de rechercher la translocation par PCR (polymerase chain reaction).

Les symptômes

Les lymphomes sont rares avant l'âge de 2 ans. L'âge moyen est de 8 ans, les garçons sont plus touchés que les filles, en particulier dans les lymphomes de Burkitt. Les localisations primitives sont habituellement extraganglionnaires, plus fréquemment abdominale et thoracique. Les modes de révélation et la sémiologie clinique dépendent de la localisation initiale. Les lymphomes anaplasiques à grandes cellules ont certaines particularités cliniques.

[u]Lymphomes abdominaux[/u]

Ils représentent environ 45 % des cas. Ces lymphomes sont toujours à cellules B et habituellement de type Burkitt, parfois de type centroblastique. Ils prennent naissance soit au niveau des plaques de Peyer, soit au niveau des ganglions mésentériques et s'étendent rapidement aux structures de voisinage avec apparition d'une ascite.

Il est très rare que la tumeur soit révélée précocement par une invagination intestinale aiguë non réductible qui permet de découvrir une tumeur de petite taille résécable sans sacrifice intestinal important. Habituellement, c'est l'augmentation de volume de l'abdomen qui attire l'attention chez un enfant se plaignant de fatigue, de douleurs abdominales, éventuellement de vomissements ou de troubles de transit, et révèle une ou plusieurs masses abdominales.

L'échographie montre une tumeur intrapéritonéale à type d'épaississement d'une anse digestive, souvent associée à des masses mésentériques ou à une infiltration mésentérique diffuse, à une ascite, et à d'autres localisations viscérales (foie, ovaires, reins, pancréas, ganglions lomboaortiques). En dehors d'un contexte d'urgence, la laparotomie doit être évitée en recherchant des cellules tumorales sur un frottis cytologique d'un liquide d'ascite ou pleural ou d'un myélogramme, sur la biopsie d'une autre masse tumorale superficielle ou sur une biopsie transpariétable à l'aiguille fine de la tumeur abdominale. Si une laparotomie doit être faite, il faut se contenter de prélèvements biopsiques, ne pas chercher à faire l'exérèse de la tumeur qui est souvent très infiltrante car cela nécessiterait un sacrifice viscéral inutile, et ne pas faire de bilan d'extension tumorale à ventre ouvert.

[u]Lymphomes thoraciques[/u]

Ils représentent environ 25 % des cas. En dehors de cas exceptionnels (lymphomes diffus à grandes cellules B avec sclérose, lymphomes de Burkitt), ces lymphomes sont à point de départ thymique et de type lymphoblastique à cellules T. Ils sont révélés par des signes de compression médiastinale (dyspnée, toux, syndrome cave supérieur) ou par des adénopathies cervicales ou axillaires ; parfois la symptomatologie initiale est un syndrome asphyxique aigu. La radiographie du thorax visualise la masse médiastinale antérosupérieure et montre l'extension tumorale intrathoracique : rétrécissement trachéal, adénopathies médiastinales moyennes, épanchement pleural, épanchement péricardique. Le risque de décompensation respiratoire brutale est réel, en particulier lors des changements de position ou lors d'une anesthésie générale qui est contre-indiquée. Le diagnostic doit être fait très rapidement, le plus souvent par cytologie d'un épanchement pleural, d'un myélogramme ou d'un ganglion périphérique, plus rarement par la biopsie d'un ganglion de voisinage ou la biopsie de la tumeur elle-même par voie transpariétale à l'aiguille fine ou par médiastinoscopie.

[u]Lymphomes ORL[/u]

Ils représentent environ 15 % des cas. Ces lymphomes prennent habituellement naissance au niveau de l'anneau de Waldeyer (cavum, amygdale), plus rarement au niveau des maxillaires. Les signes révélateurs sont parfois en rapport avec ces localisations, mais c'est plus souvent l'apparition d'un ganglion cervical satellite ou d'une tuméfaction qui inquiète. L'atteinte des maxillaires peut être simultanément supérieure ou inférieure et uni- ou bilatérale. La tuméfaction s'accompagne d'un aspect caractéristique de déchaussement des dents. Bien qu'il s'agisse plus volontiers de lymphomes de Burkitt, n'importe quel type de lymphome peut se voir, nécessitant un diagnostic sur une biopsie initiale de bonne qualité sans oublier l'immunophénotypage.

[u]Lymphomes ganglionnaires périphériques[/u]

Ils représentent moins de 10 % des cas. N'importe quel territoire ganglionnaire peut être atteint et n'importe quel type histo-immunologique de lymphome peut se voir.

[u]Autres localisations[/u]

Elles sont rares (moins de 10 % des cas), mais variées et trompeuses.

• Les lymphomes osseux sont habituellement révélés par des douleurs osseuses et peuvent être isolés, multifocaux ou diffus. N'importe quel type de lymphome peut être rencontré. Les lymphomes diffus s'accompagnent parfois d'une hypercalcémie et sont plus volontiers des lymphomes lymphoblastiques pré-B
• Le lymphome cutané et/ou sous-cutané siège plus volontiers au niveau de la tête, en particulier du cuir chevelu chez le tout jeune enfant. Il s'agit alors généralement de lymphome lymphoblastique pré-B
• L'atteinte lymphomateuse rénale primitive est trompeuse, faisant croire à un néphroblastome si elle est nodulaire et unique, le diagnostic est alors rectifié à l'intervention. L'atteinte peut être bilatérale, plus volontiers diffuse et pouvant alors s'accompagner d'un certain degré d'insuffisance rénale, ce qui est inhabituel dans un néphroblastome
• D'autres localisations ont été observées au niveau d'un sein, d'une paupière, de l'orbite, de la thyroïde, d'une paroi, de l'espace intrarachidien ou du cerveau. Là encore, n'importe quel type histo-immunologique peut se voir.

Les lymphomes anaplasiques à grandes cellules ont certaines particularités cliniques : fréquence de la fièvre, atteinte ganglionnaire constante et douloureuse, fréquence des signes cutanés, soit sous forme de lésions maculaires uniques ou multiples, soit sous forme de placards inflammatoires en regard de ganglions tumoraux.

[u]Localisations multiples et extension tumorale[/u]

L'extension du lymphome se fait par voie lymphatique et par voie hématogène. Mais parfois elle semble n'obéir à aucune règle, pouvant faire penser que plusieurs tumeurs se sont développées en même temps dans des localisations différentes.

Des localisations intrascrotales à type d'infiltration testiculaire sont à rechercher chez le garçon. Ce sont habituellement des localisations secondaires, mais quelques tumeurs primitives ont été observées. L'extension médullaire et/ou neuroméningée peut exister au diagnostic et est un mode fréquent de rechute. L'envahissement médullaire peut être annoncé par des douleurs osseuses, mais est souvent une découverte d'examen systématique. De façon arbitraire, la frontière entre lymphome avec envahissement médullaire et leucémie et fixée à 25 % de blastes dans la moelle. L'extension neuroméningée, jusqu'à maintenant de mauvais pronostic, peut être diagnostiquée soit sur la présence de cellules blastiques dans le liquide céphalorachidien, soit par l'atteinte d'une ou plusieurs paires crâniennes, soit par une atteinte radiculaire, soit par une compression médullaire. Ces symptômes peuvent être diversement associés.

Diagnostic positif

Dans le cas des lymphomes abdominaux et médiastinaux étendus, le diagnostic peut être fait sur la cytologie d'un épanchement ou d'un envahissement médullaire. Les cellules tumorales sont alors souvent suffisamment nombreuses pour permettre un immunophénotypage et une étude cytogénétique. Sinon dans les autres localisations, le diagnostic est fait soit par biopsie transpariétale à l'aiguille fine, soit par biopsie chirurgicale de la lésion tumorale.

Bilan d'extension et stades

La classification la plus utilisée chez l'enfant est celle de Murphy. Les stades étendus sont les plus fréquents, représentant plus de trois quarts des cas. Les examens nécessaires pour faire le bilan d'extension sont peu nombreux et peuvent être faits rapidement. Ce bilan doit être d'autant plus complet que la tumeur paraît très localisée. L'échographie abdominale est un examen essentiel du bilan initial et de la surveillance. Elle nécessite néanmoins d'être faite par un échographiste entraîné. La tomodensitométrie est indiquée dans le cadre d'un bilan initial dans quelques cas : bilan local d'un lymphome ORL, bilan d'un lymphome stade I ou II abdominal pour confirmation du stade localisé, ou repérage avant biopsie à l'aiguille. Les indications sont plus larges lors du bilan de rémission (lymphomes ORL et médiastinaux, masse résiduelle abdominale).

L'ESSENTIEL

[u]La maladie de Hodgkin [/u]touche le jeune adolescent , elle est souvent révélée sous la forme d'une adénopathie apparemment localisée dans la région cervicale basse ou sus claviculaire ; une atteinte médiastinale est associée dans près de la moitié des cas.

Plus rarement il s'agit d'une symptomatologie plus trompeuse avec polyadénopathies, fièvre et altération de l'état général. Le ganglion hodgkinien est ferme, augmentant de volume pouvant réaliser des masses tumorales importantes et qui peuvent parfois régresser spontanément et ré-évoluer ultérieurement. Le diagnostic repose sur la biopsie, le type histologique a une valeur pronostique. Le traitement associe systématiquement quelque soit le stade d'extension chez l'enfant une polychimiothérapie et une irradiation réduite afin de limiter les séquelles à long terme devant une affection dont le pronostic est actuellement excellent.

Dans les [u]lymphomes non hodgkiniens[/u], les adénopathies peuvent révéler la maladie et ont la particularité d'augmenter extrêmement rapidement de volume. Ces adénopathies quand elles sont profondes (abdominales et/ou thoraciques) sont rapidement compressives ; elles s'associent souvent à des épanchements des séreuses (ascite et/ou épanchements pleuraux ou péricardiques).

Pour en savoir plus

• Sélection de sites Internet
• http://www.orpha.net/static/FR/lymphome_anaplasique_a_grandes_cellules.html
• http://medecinetropicale.free.fr/cours/lymphome_burkitt.html
• http://www-ulpmed.u-strasbg.fr/medecine/cours_en_ligne/e_cours/cancero/LYMPHOMES_NON-HODGKINIENS.pdf
• http://www.oncolor.org/referentiels/hemato/lmnh_print.pdf
• http://www.prevention.ch/cancerlymphomes.html
• http://www.igr.fr/php/index.php
• http://www.medespace.com/cancero/doc/lymenf.html
• http://www.infobiogen.fr/services/chromcancer/IntroItems/hempat_t.html
• Maladie de Hodgkin de l'enfant (en anglais)
• Lymphomes de l'enfant (en anglais)