L'ostéomyélite
Un article de VotreEnfant.
Sommaire |
De quoi s'agit-il ?
C'est l'infection d'un os par un staphylocoque venu par voie sanguine. D'autres bactéries sont parfois responsables (streptocoque, salmonelles etc.).
Selon l'âge les tableaux cliniques réalisés, les os et les articulations touchés sont différents : l'ostéomyélite aiguë du grand enfant et de l'adolescent se distingue donc de l'arthrite septique du jeune enfant et de l'ostéoarthrite du nouveau-né et du nourrisson.
;)
;)
;)
L'ostéomyélite aiguë du grand enfant et de l'adolescent
Comment reconnaître une ostéomyélite aiguë
Le début est brutal : la fièvre est élevée et l'enfant se plaint de violentes douleurs osseuses métaphysaires très souvent au niveau du genou. Cette douleur l'empêche de dormir, elle est augmentée par tous les mouvements. L'impotence fonctionnelle est totale, l'enfant ne peut plus marcher. A l'examen, le médecin trouve un point douloureux "exquis" lorsqu'il appuie sur la zone atteinte, provoquant une douleur intense et circonférentielle. L'examen minutieux, doux et prudent montre que l'articulation n'est pas touchée : de petits mouvements articulaires sont possibles et indolores.
D'autres articulations peuvent être touchées "près du genou, loin du coude" : extrémité supérieure de l'humérus, du tibia, poignet.
Les examens biologiques montrent :
- une hyperleucytose avec polynucléose, mais la NFS est parfois normale;
- la CRP augmente dès la 6ème heure,
- les hémocultures peuvent mettre en évidence le germe responsable;
Les radiographies osseuses dans l'ostéomyélite ne montrent une altération osseuse que 8 à 10 jours après le début de l'infection. Elles permettent cependant d'éliminer une origine traumatique ou tumorale à cette douleur. Le chirurgien ne peut donc pas se fier sur la radiologie pour poser son diagnostic.
L'échographie est utile, car elle peut montrer quelques signes indirects;
La scintigraphie osseuse montre une hyperfixation précoce : cependant ce signe n'est pas spécifique.
L'IRM montre précocement les modifications liées à l'infection dans l'os et autour de l'os.
Quel est le traitement
"L'antibiotique dans le quart d'heure, le plâtre dans la demi-heure"
Cet aphorisme que des générations d'étudiants en médecine ont appris par cour traduit l'urgence du traitement.
Il repose sur :
- la ponction osseuse métaphysaire sous anesthésie générale : elle permet de prélever du sang de la moelle osseuse (pour mise en culture) et de pratiquer une biopsie pour un examen anatomopathologique.
- l'antibiothérapie intraveineuse associant 2 produits, pendant 3 semaines, suivie d'une antibiothérapie par voie orale plusieurs semaines;
- l'immobilisation plâtrée du membre pendant plusieurs semaines, jusqu'à la disparition des signes cliniques.
Habituellement, la fièvre tombe en 2 ou 3 jours, les douleurs disparaissent, l'appétit revient et les hémocultures se négativent. Un bilan clinique, biologique et radiologique est établi au 10ème jour.
Si le traitement est instauré assez tôt avec un antibiotique efficace, l'évolution est rapidement favorable.
Sinon, l'infection évolue vers la chronicité avec abcès sous-périosté se fistulisant à la peau, voire nécrose osseuse et élimination de séquestres osseux, imposant une intervention chirurgicale plus importante.
L'ostéoarthrite du nouveau-né et du nourrisson
Chez le nourrisson, en raison des dispositions anatomiques spécifiques à cet âge, l'atteinte osseuse provoque presque toujours une atteinte de l'articulation voisine : il s'agit d'une "ostéoarthrite" dont le risque est la destruction de l'articulation et du cartilage de conjugaison. La hanche est le siège le plus fréquent, mais le genou, l'épaule, et les autres articulations peuvent également être atteints.
Le diagnostic est difficile. Une impotence fonctionnelle, une tuméfaction locale au niveau de l'aine chez un nourrisson fébrile âgé de 1 ou 2 mois sont les meilleurs signes cliniques.
La mobilisation de la hanche lors des changes entraîne des pleurs. C'est dans cet esprit que le pédiatre examine toujours la mobilité de la hanche chez le nourrisson fébrile.
La biologie peut montrer un syndrome inflammatoire non spécifique.
L'échographie affirme rapidement l'épanchement articulaire, éventuellement un décollement périosté ou un abcès profond. Elle permet le suivi, et guide une éventuelle ponction.
La radiographie osseuse au début peut montrer un odème des parties molles et un écartement des extrémités osseuses au niveau de l'articulation.
L'atteinte articulaire nécessite l'évacuation du pus en urgence par ponction articulaire, sous anesthésie générale, permettant également d'isoler le germe (streptocoque B, staphylocoque doré, colibacille, pseudomonas.), et de pratiquer une ponction biopsie osseuse qui affirme le diagnostic. Une arthrotomie (ouverture avec nettoyage de l'articulation) complète souvent ce geste.
L'antibiothérapie intraveineuse associe deux ou trois antibiotiques, avec un suivi biologique et échographique tous les 2 ou 3 jours. L'immobilisation de l'articulation est également pratiquée chez ce nourrisson.
Sous traitement efficace et bien mené, l'évolution est généralement favorable. Cependant, il persiste parfois des séquelles qui peuvent être graves sur le plan fonctionnel.
L'arthrite septique du jeune enfant
Il s'agit d'une arthrite (inflammation de l'articulation) liée à une infection bactérienne. Elle touche à cet âge plus souvent le genou, ou la hanche, mais d'autres articulations peuvent également être atteintes.
Le début brutal chez un enfant (souvent de moins de trois ans) associe fièvre élevée, douleur articulaire, impossibilité de bouger l'articulation atteinte. L'examen retrouve augmentation de volume, rougeur, chaleur, de l'articulation, qui n'est pas mobilisable, alors que la palpation des os sus et sous jacents ne provoque pas de douleur. Il faut rechercher une porte d'entrée du germe : plaie, éruption, panaris, angine, etc.
Les examens biologiques montrent les signes d'inflammation et d'infection (hyperleucocytose, CRP et VS augmentées), les hémocultures peuvent retrouver le germe, la radiologie est normale au tout début, l'échographie qui n'a pas ici un grand intérêt, ne ferait que confirmer l'épanchement.
Le traitement associe ponction et lavage articulaire, confirmant également le diagnostic, l'immobilisation au moins une semaine, un traitement antibiotique intraveineux 3 semaines, puis par voie orale. Les germes en cause sont le pneumocoque, le staphylocoque doré, les streptocoques A et B, kingela Kingae.La généralisation du vaccin anti-hémophilus a pratiquement fait disparaître les infections dues à ce germe.
Avec un traitement précoce et adapté, la maladie guérit sans séquelles. Sinon une raideur articulaire est possible avec une ankylose, parfois en mauvaise position nécessitant ultérieurement un traitement chirurgical.
Dossier au format PDF sur les monoarthrites
Pour en savoir plus
