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Ils atteignent les cartilages de croissance épiphysaires : décollement épiphysaire, apophysaires, (l'apophyse est le lieu d'insertion du tendon musculaire), sollicitations excessives (ostéochondrose de la tubérosité tibiale antérieure ou de l'apophyse calcanéenne postérieure)...

Les traumatismes épiphysaires.

Les traumatismes du cartilage de croissance sont spécifiques à l'enfant. Ils intéressent la zone métaphyso-épiphysaire. Le décollement épiphysaire remplace chez le jeune enfant les lésions d 'entorse grave de l'articulation toute proche. La résistance de la zone de croissance est plus faible que les capacités d'étirement et de résistance des ligaments et elle devient plus fragile encore à l'approche de la puberté lorsqu'elle est en passe de se fusionner.

Le décollement épiphysaire (Salter I) et la fracture du cartilage de croissance (Salter II à V) se consolident après 3 semaines d'immobilisation stricte. Le risque est l'épiphysiodèse (soudure prématurée du cartilage), gênant la croissance osseuse.

Les avulsions

Les avulsions sont des fractures par arrachement au niveau des apophyses sur lesquelles s'insèrent les tendons. La sollicitation trop violente du muscle ou du tendon produit un arrachement ostéochondral comparable à un décollement épiphysaire. Elles surviennent plutôt à l'adolescence.

Le diagnostic est assez facile puisque la lésion est en rapport direct avec le mouvement causal, et les signes locaux évoquent une fracture. La radiographie peut aider au diagnostic, mais pratiquée tardivement elle peut aussi inquiéter inutilement, le volumineux hématome calcifié pouvant passer pour une tumeur maligne. L'anamnèse va rétablir le diagnostic.

Lorsque le déplacement est très important, elles peuvent justifier un traitement chirurgical, cependant la plupart du temps le traitement consiste en un repos strict au lit jusqu'à disparition de la douleur puis une décharge, ou une immobilisation temporaire du membre pendant 3 semaines. La consolidation survient en 5 à 6 semaines. On associe un traitement antalgique et anti-inflammatoire. Le sport n'est repris que progressivement après 3 mois pour éviter des phénomènes douloureux résiduels particulièrement invalidants chez l'enfant très sportif.

La fracture de fatigue

Elle réalise une solution de continuité sur un os sain soumis à des sollicitations excessives et / ou répétées. Elle apparaît progressivement mais réalise une véritable fracture incomplète qui n'intéresse qu'une seule corticale. Ce type de fracture, bien connue de l'adulte n'intervient chez l'enfant que dans des conditions favorisantes que sont principalement : le défaut d'entraînement, l'absence d'échauffement, les anomalies d'axe, de rotation, de statique et les défauts de l'ostéogenèse.

Le délai de diagnostic est en général long car le patient ne consulte souvent qu'après 3 mois d'évolution. Et il faut en général 3 semaines pour établir le diagnostic. La douleur est liée au travail mécanique, avec parfois un seuil déclenchant. Elle apparaît progressivement et est récidivante. Le lien avec l'activité est retrouvé à l'interrogatoire. Localement la douleur est exquise avec parfois des signes inflammatoires locaux.

Les signes radiographiques sont retardés (3 à 4 semaines) : simple trait unicortical, condensation, voire apposition périostée.

La scintigraphie est très évocatrice mais parfois retardée, elle permet de rechercher d'autres localisations asymptomatiques qui sont retrouvées dans 50% des cas (corps entier). L'IRM est plus contributive que le scanner et précède la radiographie.

Un moyen simple de confirmer le diagnostic est d'imposer un repos strict qui va permettre l'apparition de signes radiographiques de guérison en 2 semaines environ.

Le diagnostic différentiel en fait toute la difficulté : ostéogénèse imparfaite, troubles métaboliques, tumeur, et autres causes de fractures secondaires.

Les fractures ostéochondrales

Leur fréquence est sous-estimée, et l' hémarthrose est plus volumineuse que ne le voudrait le traumatisme. Le coude, la hanche, le genou, l'astragale sont les localisations les plus fréquentes. Le scanner permet le diagnostic. Si le fragment est en place, une immobilisation de 3 semaines suffit avec reprise progressive des activités. Si le fragment est mobilisé il faut l'enlever ou le reposer s'il est gros avec du matériel résorbable. La mobilisation de l'articulation doit être réalisée dès la 3ème semaine

Les ostéochondroses

Les ostéochondroses représentent 80% des microtraumatismes chroniques de l'enfant, conséquences d'efforts excessifs.

L'ostéochondrose est une affection bénigne de l'enfant et l'adolescent actif (le garçon plus que la fille, entre 7 et 16 ans) qui pratique le sport de façon intensive. La cause en est la sursollicitation, source de douleurs et d'impotence, surtout du membre inférieur (appels et réceptions de sauts, sprints, shoots, changements brutaux de direction en football, hand-ball, basket-ball, tennis, patinage, skate-board, roller etc.), moins souvent du membre supérieur (gymnastique sportive, du tennis et des sports de lancer). Leur survenue est favorisée par une surcharge pondérale ou une grande taille, une pratique intensive précoce, une répétitivité du geste, un entraînement exclusif en résistance, un défaut d'échauffements, un geste technique mal adapté, mais aussi une raquette trop tendue, trop longue, trop lourde en tête, des chaussures inadaptées, des courses et sauts sur sol dur.

Les caractères communs de ces ostéochondroses sont une localisation unique, une atteinte pendant la période de croissance, une symptomatologie clinique assez spécifique dans son expression et sa localisation et une évolutivité dans le temps avec une phase de réparation après une phase nécrotique ou microtaumatique.

Plus l'enfant est jeune plus la réparation sera bonne.

Les lésions évoluent en 3 phases : une phase silencieuse avec élargissement de la plaque de croissance à la radiographie, une phase douloureuse. La troisième phase est plus rare, c'est le passage à la chronicité avec calcifications intra-tendineuses.

Le diagnostic est avant tout clinique. La radiographie à elle seule ne suffit pas au diagnostic mais elle renseigne sur le stade évolutif.

Les symptômes apparaissant au cours ou au décours de l'effort et améliorés par le repos. La palpation du noyau d'ossification atteint, est douloureuse de localisation très précise, de caractère quasi exclusivement mécanique, cédant au repos mais réveillée par la palpation, enfin parfois quelques signes congestifs locaux. La contraction contrariée et l'étirement forcé du muscle qui s'y insère, retrouve la même douleur. Il n'y a pas d'épanchement de l'articulation adjacente. Le diagnostic radiologique est peu spécifique: aspect morcelé, fragmenté et irrégulier du noyau qui s'hypertrophie, voire véritable décollement apophysaire dans les formes aiguës, images lacunaires ou variantes de la normale telles que noyaux accessoires, fragmentation, irrégularités de densité et de contours). Un bilan radiologique est pratiqué pour éliminer une tumeur osseuse, une ostéomyélite ou un rhumatisme inflammatoire. Le bilan biologique est normal (NFS, VS). C'est, en fait, la clinique qui donne à la radiographie son caractère pathologique.

Les plus fréquentes des apophysoses sont l'ostéochondrose tibiale antérieure au point d'insertion du tendon rotulien (la maladie d'Osgood-Schlatter) (10 à14 ans), et l'ostéochondrose calcanéenne postérieure, au point d'attache du tendon d'Achille (maladie de Sever).

Mais il peut s'agir aussi de la crête iliaque (chocs directs répétés, sport intensif), les épines iliaques antéro-supérieures (muscles droit antérieur, TFL, couturier), la branche ischio-pubienne (course, saut), le pubis (pubalgie du jeune) de la tubérosité ischiatique, de la rotule (maladie de Köhler) dont le noyau se fragmente (5 à 8 ans), de la pointe de la rotule (Sinding-Larsen-Johansson) (sauts, shoot, impulsions), des noyaux épicondyliens ou épitrochléens du coude. Il peut s'agir des noyaux d'ossification accessoire: scaphoïde tarsien (Köhler-Mouchet) souvent asymptomatique, d'un os vésalien à la base du 5ème métatarsien, des sésamoïdes de la tête du 1er métatarsien (Renander) qui répond bien à une orthèse de décharge, le scaphoïde tarsien, la tête du 2ème métatarsien (Freiberg) chez l'adolescente le plus souvent.

Parmi les localisations des ostéochrondroses articulaires, citons les condyles fémoraux (polyostéochondrose avant 12 ans, qui guérit sans séquelle et ostéochondrite chez l'adolescent avec le risque de libération d'un fragment), les facettes rotuliennes, l'astragale, le scaphoïde tarsien, la tête du 2ème métatarsien, le condyle huméral.

Les principes thérapeutiques sont

• La mise au repos plus ou moins strict en fonction de l'intensité de la symptomatologie, au minimum l'éviction des gestes les plus nocifs.
• La diminution des contraintes mécaniques, par l'adaptation du matériel sportif, l'utilisation de matériaux absorbants, de strappings.
• Une immobilisation en cas d'arrachement apophysaire.
• Le traitement chirurgical est exceptionnel (dans les formes chroniques de l'adolescent) pour l'ablation de fragments osseux intra-tendineux.

Pathologies de surcharge et de surmenage du membre supérieur

Le syndrome du défilé des scalènes existe chez l'enfant avec des paresthésies au cours de l'élévation du bras. La kinésithérapie est recommandée et seule la persistance des symptômes justifie la chirurgie.

La luxation d'épaule est exceptionnelle avant 10 ans, elle est plus fréquente chez l'adolescent. La rééducation intensive est le traitement de choix. La luxation récidivante survient dans 25% des cas après luxation traumatique (100% avant 10 ans) elle peut justifier un traitement chirurgical.

L'épaule douloureuse de la coiffe des rotateurs se rencontre chez les nageurs, les joueurs de base-ball et de tennis. Une kinésithérapie de recentrage et de renforcement doit avant tout être proposée. Le syndrome du défilé sous coracoïdien peut en être rapproché, il nécessite en plus parfois une immobilisation temporaire antalgique, un traitement anti-inflammatoire et une reprise très progressive de l'activité sportive qui devra être parfois interrompue.

Les mouvements de lancer peuvent être à l'origine de microtraumatismes de la tête radiale, du capitellum et du condyle interne. Ils peuvent être le siège d'ostéochondrites disséquantes avec libération de corps étrangers intra-articulaires qui doivent être enlevés. La maladie de Panner qui rappelle l'ostéochondrite primitive de hanche est elle d'évolution bénigne. Le traitement de ces pathologies repose sur l'immobilisation, la rééducation pour la mobilité articulaire et la reprise du sport est possible sous surveillance.

L'olécrane peut être le siège d'une ostéochondrose tout à fait comparable à celle de la tubérosité tibiale antérieure (Osgood-Schlatter).

Au niveau du poignet, les contraintes en dorsi-flexion sont les plus nocives (gymnastique). Les pathologies qui découlent des ces microtraumatismes répétés sont diverses avec en particulier : souffrance du cartilage de croissance (parfois épiphysiodèse avec déviation ou déformation), fracture de fatigue du scaphoïde, nécrose avasculaire (pisiforme, grand os, pyramidal), synovite, instabilité, lésions ligamentaires et déformations de type Madelung.

Pathologies de surcharge et de surmenage du rachis

Les fractures et luxations sont possibles

Les traumatismes répétés du rachis, notamment en hyperflexion, sont à l'origine d'une pathologie discale lombaire. La hernie discale est rare et survient plutôt chez l'adolescent. La symptomatologie est dominée par la raideur du rachis et rarement par des signes neurologiques.

La pathologie isthmique survient plutôt dans les hypersollicitations en extension. La spondylolyse ou lyse isthmique est une pathologie de la station érigée qui n'est visible qu'après l'âge de 5 ans. les sports à risque sont les suivants: plongeon, gymnastique, ski, athlétisme, football, judo, tennis, escrime, patinage artistique.

La maladie de Scheuermann

La maladie de Scheuermann ou épiphysose vertébrale de croissance se révèle parfois par des douleurs dorsales ou dorso-lombaires apparaissant au cours ou au décours d'un effort ou en position statique prolongée. Ailleurs, elle se révèle par sa complication, une cyphose rigide. Elle n'est pas en soit une pathologie de l'enfant sportif mais cette dystrophie rachidienne de croissance correspond à une souffrance des zones de croissance du rachis, il faut donc éviter les sports de surcharge (haltérophilie, aviron, roulades, saut). Cependant une activité physique doit être pratiquée par ces enfants qui peuvent être appareillés en corset. Le corset n'est pas une contre indication au sport. Il peut être enlevé pour la pratique de certains sports à risques (contacts, sauts) ou la piscine.

La radiographie confirme le diagnostic et apprécie l'évolutivité des lésions: simple condensation ou aspect irrégulier ou feuilleté des plateaux vertébraux, encoches (corpuscules de Schmörl) plus ou moins profondes d'hernies intra-spongieuses, cunéiformisation antérieure des corps vertébraux expliquant la cyphose, dont il faudra craindre une aggravation en période de croissance rapide du dos.

L'ostéochondrose vertébrale antérieure lombaire

L'ostéochondrose vertébrale antérieure lombaire (OVAL) pose des problèmes spécifiques. Il s'agit d'une ostéochondrose sans cyphose, ni cunéiformation, avec nodules de Schmorl, pincement discal et hernie intraspongieuse. Les images radiographiques dues à des arrachements osseux par traction excessive du ligament vertébral antérieur ne se modifient pas et disparaissent progressivement. Il faut la distinguer de la maladie de Scheuermann D11-L1 qui est évolutive et entraîne une cunéiformation. Cette dernière est de traitement difficile. L'OVAL répond bien au repos et aux antalgiques, une immobilisation par corset 1 ou 2 mois est parfois nécessaire. Il faut éviter les sports de surcharge (haltérophilie, aviron).

Pathologies de surcharge et de surmenage de la hanche

La hanche comme les autres articulations peut être la victime de microtraumatismes, dont le traitement est simple par le repos et les anti-inflammatoires. Les douleurs de surmenage des muscles pelvi-trochantériens localisées à la fesse cèdent bien aux étirements et à un traitement antalgique et anti-inflammatoire. Il faut cependant rester vigilant pour dépister une affection plus grave (ostéochondrite primitive, épiphysiolyse, tumeur).

Pathologies de surcharge et de surmenage du genou

Le genou est la cible de 25% des traumatismes sportifs. C'est une zone importante de la croissance et l'appareil extenseur est particulièrement susceptible d'être douloureux. Les douleurs de genou sont souvent rapportées et imposent avant tout l'examen de la hanche.

La symptomatologie fémoropatellaire est fréquente surtout chez l'adolescente. Le traitement repose avant tout sur le repos et la prise en charge kinésithérapique avec rééducation du quadriceps et étirements des ischio-jambiers, des adducteurs et du quadriceps. La chirurgie (réaxation de l'appareil extenseur) n'est nécessaire qu'en présence d'une dysplasie fémoropatellaire avérée qui résiste au traitement médical ou une instabilité de rotule récidivante.

La luxation de rotule doit faire rechercher une dysplasie fémoro-patellaire, un arrachement osseux de l'aileron interne, mais surtout l'association à une fracture ostéochondrale (gouttelettes graisseuses à la ponction d'hémarthrose). En l'absence de cette dernière le traitement débute toujours par une immobilisation de 3 à 6 semaines et une rééducation.

Les avulsions de la pointe de rotule, de la tubérosité tibiale antérieure et des épines tibiales (gros genou avec déficit d'extension active) peuvent nécessiter un traitement chirurgical.

Les ostéochondroses de Sinding-Larsen et d'Osgood-Schlatter répondent bien au repos strict, à la physiothérapie et aux étirements musculaires (quadriceps, ischio-jambiers). La douleur est mécanique et la palpation locale retrouve une douleur exquise avec quelques signes inflammatoires locaux. Cette maladie cesse à la puberté (Risser I) quand la croissance des membres cesse.

Les ruptures des ligaments croisés sont possibles chez l'enfant (30% avant la puberté, 70% pendant et après) et sont 3 fois plus fréquentes chez la fille pour le LCA (ligament croisé antérieur). Des lésions ligamentaires peuvent être associées et doivent toujours être recherchées. Le plus souvent il s'agit du bilan d'une hémarthrose. La radiographie recherche un arrachement des épines tibiales. L'arthroscopie et/ou l'IRM permettent le diagnostic de la rupture du ligament croisé. Les résultats à long terme du traitement conservateur sont médiocres. Le traitement chirurgical de la rupture du ligament croisé antérieur n'est pas une urgence et il faut toujours laisser cicatriser les lésions périphériques avec une immobilisation de un mois avant d'envisager une kinésithérapie. On peut tenter une suture si la rupture du LCA est basse. S'il s'agit d'un adolescent l'attitude doit être assez semblable à celle chez l'adulte et la ligamentoplastie est proposée. S'il s'agit d'un enfant proche de la puberté, il faut envisager une rééducation intensive et une protection par genouillère jusqu'à la fin de croissance pour proposer une stabilisation. Le problème se pose plus chez le plus jeune enfant et reste discuté entre une attitude attentiste et des techniques spécialement développées pour respecter les zones de croissance.

La rupture du LCP (ligament croisé postérieur) est rapidement arthrogène et compromet l'avenir sportif.

Les fractures des épines tibiales sont de traitement orthopédique si non déplacées et de traitement chirurgical dans le cas contraire (parfois par arthroscopie).

Les lésions ligamentaires périphériques (ligaments latéraux interne et externe) du genou sont habituellement de traitement orthopédique avec une immobilisation de l'ordre de 3 semaines puis une rééducation.

Les lésions méniscales sont peu fréquentes chez l'enfant. Elles peuvent être traumatiques, souvent associées à une rupture du ligament croisé antérieur. Elles peuvent être chroniques, associant douleurs, blocages douloureux et hydarthroses à répétition. Dans ce second cas, elles devront faire rechercher une lésion congénitale à type de ménisque discoïde. Le diagnostic peut être confirmé par une arthrographie, une IRM ou une arthroscopie. Le traitement doit éviter la méniscectomie totale dont le pronostic à long terme est mauvais. La méniscectomie partielle sous arthroscopie ou la suture sont préférables. Certaines lésions périphériques peuvent cicatriser avec une immobilisation de 4 semaines.

L'ostéochondrite disséquante du genou de l'adolescent pourrait avoir dans quelques cas une origine traumatique. Les traumatismes répétés chez le sportif ont été incriminés. Le risque en est la libération d'un fragment ostéochondral dans l'articulation et les lésions de la surface articulaire. Elle est 3 fois plus fréquente chez le garçon et bilatérale dans 20 à 30% des cas. Il s'agit d'un genou douloureux chronique avec parfois épanchements à répétition, limitation de mobilité et amyotrophie. La radiographie recherche une image lacunaire du condyle fémoral interne. L'IRM ou la scintigraphie permettent un diagnostic plus précoce, une estimation plus précise de l'étendue de l'atteinte et du stade évolutif. L'immobilisation stricte n'est plus de mise. Il faut protéger l'articulation au besoin par une décharge, mais mobiliser pour entretenir la surface articulaire. On peut utiliser des orthèses à secteur de mobilité limité. Un bilan arthroscopique est parfois nécessaire. En cas de fragment libéré celui-ci sera reposé ou enlevé.

Pathologie de surcharge et de surmenage de la cheville et du pied

L'entorse grave de cheville est rare chez l'enfant. Il faut rechercher un facteur favorisant comme un pied creux varus ou un pied plat valgus à triceps court dont l'attaque au sol se fait en varus. Le plus souvent, à la suite d'un mouvement en varus forcé, il existe une impotence fonctionnelle modérée avec une douleur localisée en avant et sous la malléole externe, avec un oedème sans hématome. Il s'agit en général d'une entorse bénigne ou moyenne qui ne nécessite que 2 à 3 semaines de strapping ou d'attelle gonflable, suivit éventuellement d'une kinésithérapie. En cas de craquement, d'hématome important, il peut s'agir d'une entorse grave. Celle-ci ne nécessite aucun bilan car elle n'est pas chirurgicale chez l'enfant. Une immobilisation plâtrée de 4 à 6 semaine est mise en place suivie d'une kinésithérapie. Le principal diagnostic différentiel est le décollement épiphysaire inférieur de péroné. La douleur est localisée alors sur le relief osseux de la malléole en supra-malléolaire. La guérison est obtenue en 4 semaines de plâtre. Il faut dans tous les cas différer la reprise sportive de 6 à 8 semaines, 12 semaines pour les entorses graves.

Les douleurs chroniques des pieds sont parfois déclenchées par un traumatisme, voire par un surmenage du pied; elles doivent faire rechercher une synostose du tarse postérieur.. Elles sont recherchées sur un cliché radiographique du pied. Le traitement peut en être chirurgical si la symptomatologie persiste après immobilisation. L'hypertrophie du processus calcanéen doit aussi être recherchée sur un cliché radiographique du pied. Son traitement est chirurgical si la symptomatologie persiste après immobilisation.

Le pied creux n'est pas une contre-indication au sport, ni l'hallux valgus, ils peuvent cependant nécessiter des orthèses. Si la gêne persiste l'indication d'un traitement chirurgical se discute.

L'ostéochondrite disséquante de l'astragale est probablement post traumatique. Le diagnostic est radiographique, et complété au mieux par scanner et IRM. L'immobilisation jusqu'à cicatrisation est nécessaire. Rarement le fragment est enlevé chirurgicalement ou par arthroscopie si la symptomatologie persiste.

La luxation des tendons péroniers survient chez l'adolescent sportif. Si la symptomatologie est invalidante, le traitement chirurgical est indiqué

Les ostéochondroses du pied sont multiples et plus ou moins invalidantes. La maladie de Khöler-Mouchet (scaphoïde) (6 à 9 ans) est le plus souvent asymptomatique. La radiographie montre une condensation et une impaction de l'os. Si elle est douloureuse on propose le repos ou un plâtre. Elle guérit en général sans séquelle. La maladie de Sever (calcanéum) (de 9 à 12 ans) est un diagnostic clinique. La douleur réveillée à la palpation des faces latérales du calcanéum est bien traitée par des étirements de l'Achille et des semelles absorbantes, talon surélevé. La maladie de Freiberg (après 10 ans) est plus fréquente chez les filles. Elle atteint la tête du 2ème métatarsien (parfois le 3ème) et est invalidante. Il faut en faire le diagnostic précocement pour mettre en décharge l'appui métatarsien par une orthèse plantaire avant les déformations qui mènent toujours vers l'arthrose, les traitements chirurgicaux sont décevants.

L'activité physique et le développement de l'enfant

Pr Georges CAZORLA

Université Bordeaux 2.

Chez l'enfant, jeux et activités physiques favorisent le développement harmonieux des systèmes neuromoteurs et des grandes fonctions physiologiques et métaboliques. Ils permettent les premières conquêtes psychomotrices, les prémices du développement cérébral et cognitif, l'acquisition de l'autonomie et de la socialisation. Doté d'un appétit naturel pour une nourriture cinétique la plus riche possible, l'enfant doit trouver dans son environnement toutes les formes d'activités physiques nécessaires à son épanouissement. L'enseignant, bien sûr, mais aussi les parents, le pédiatre, le médecin, peuvent l'y aider.

Habituellement définie comme " tout mouvement corporel produit par la contraction des muscles squelettiques entraînant une augmentation substantielle de la dépense d'énergie par rapport à la dépense de repos ", l'activité physique de l'enfant ne doit pas être réduite à la seule sollicitation des effecteurs du mouvement.

Ce serait ignorer leur commande et leur régulation au cours de la croissance et du développement, et les multiples interférences de l'activité physique avec le développement psychomoteur et cognitif.

L'enfant, comme l'adolescent, a besoin de mouvements pour se construire. L'activité physique va lui permettre les premières conquêtes psychomotrices, intégrées à l'ensemble du développement cérébral et cognitif, avec pour buts l'acquisition de l'autonomie et de la socialisation du futur adulte qu'il deviendra. Ce développement progressif fait appel à un ensemble de phénomènes physiques, psychiques, moteurs et énergétiques.

Pour ce faire, l'organisme de l'enfant est capable de s'adapter à toutes les situations que lui offrent les activités physiques, voire sportives, nécessairesà son développement.

MATURATION DU SYSTÈME NEUROMUSCULAIRE

La prolifération dendritique, la multiplication des liaisons synaptiques et la myélinisation des axones caractérisent le développement du tissu nerveux au cours de la croissance et de la maturation. Si la prolifération dendritique s'effectue lors du développement embryologique, la myélinisation, plus progressive, s'opère pendant la petite enfance et l'enfance. Celle du cortex se fait pendant les premiers mois et premières années, alors que celle des axones des motoneurones (qui commandent l'activité musculaire à distance), se poursuit jusqu'à la période prépubertaire.

La multiplication des liaisons synaptiques et l'établissement de "circuits nerveux" confèrent au système de commande sa formidable "plasticité".

Ils dépendent fortement de la quantité et de la qualité des sollicitations neuromotrices rencontrées par l'enfant, qui est donc très tôt équipé pour développer sa neuromotricité fine. La motricité exigeant les mouvements les plus rapides, les plus précis et les plus spécialisés ne peut atteindre sa pleine efficacité que lorsque la maturation synaptique, la myélinisation des fibres nerveuses, les liaisons et les coordinations neuromusculaires auront atteint leur plein état de maturité, vers l'âge de 6 ou 7 ans (encadré 1).

Ce que doit maîtriser, au plan moteur, un enfant de 6-7 ans :

L'exercice de sa motricité au quotidien, les jeux et l'éducation physique doivent permettre à l'enfant d'acquérir un bagage d'habiletés motrices ("programmes moteurs de base") :

• sauter en avant, en arrière, sur les côtés, à l'extérieur et à l'intérieur d'une surface
• sauter à pieds joints et à cloche-pied en alternant pied droit et pied gauche
• courir en franchissant des obstacles et en changeant brusquement de direction
• lancer à "bras cassé" avec le membre inférieur placé de façon controlatérale
• attraper un ballon en décollant les coudes de la poitrine
• faire rebondir un ballon et commencer à dribbler avec les membres supérieurs
• donner un coup de pied dans un ballon
• ramper, se suspendre, esquiver, galoper, frapper, pousser, tirer, glisser, tourner, rouler sur le dos...

Ces programmes moteurs constituent les fondements indispensables à l'acquisition des automatismes requis par les techniques sportives. Ces dernières devraient naturellement prolonger la phase de développement de la psychomotricité dans la recherche de la construction d'une motricité épanouie.

Pour acquérir et maîtriser ces actions motrices de base, les rôles de l'environnement parental, de la crèche et de l'école maternelle apparaissent fondamentaux. Interviennent aussi le génotype et le niveau de maturation propre à chaque enfant, qui peuvent expliquer les différences interindividuelles habituellement constatées.

Six ans, l'âge d'entrée au cours préparatoire est aussi l'âge préparatoire au développement moteur futur : l'enfant devient de plus en plus capable de conceptualiser, de mémoriser, d'anticiper et de contrôler rétroactivement ses mouvements. Dès qu'est constitué le "programme moteur de base", la formation uniquement psychomotrice doit progressivement laisser place aux apprentissages multiples.

Si l'enfant ne réussit pas dans un apprentissage, il est probable que ses structures nerveuses et/ou musculaires n'ont pas atteint le degré de maturation nécessaire. Dans ce cas, il est inutile de le faire commencer trop tôt. À l'opposé, la période favorable passée, il lui sera de plus en plus difficile d'apprendre.

Les apprentissages multiples et la pratique de nombreuses activités physiques entre 6 et 11 ans assurent à l'enfant un développement harmonieux et lui offrent le choix de sa future activité. À ce niveau, l'adulte devrait pouvoir l'aider à être le plus pertinent possible (encadré 2). Il serait dommage d'enfermer cette grande "plasticité neuromotrice" dans une spécialisation précoce. Même en vue de pratiquer une seule activité physique ou sportive, il convient d'ouvrir, le plus largement possible, l'éventail des apprentissages. Car, comme l'ont montré plusieurs études, un enfant motivé pour pratiquer une activité physique ou un sport aura probablement plus de chance d'éviter la sédentarité et toutes ses conséquences délétères à l'âge adulte !

Quelles activités sportives pour un enfant de 6-11 ans ?

Idéalement, pendant cette période privilégiée des apprentissages, l'enfant devrait pratiquer, en alternance, une activité sportive de chacune de ces trois catégories complémentaires :

celles développant une maîtrise des coordinations motrices, voire du comportement en général : judo, tennis, gymnastique, danse, patinage artistique...

celles demandant une dépense énergétique importante : natation, course, cyclisme, ski

celles contribuant à une meilleure socialisation : sports d'équipe.

CROISSANCE ET ACTIVITÉ PHYSIQUE

À partir de 6 ans, la pratique d'activités physiques contribue au bon développement et au renforcement du squelette, des muscles et des articulations. Par les tensions musculaires exercées sur l'os, l'exercice raisonnablement pratiqué accroît l'épaisseur, la densité et la résistance des os, sans aucun effet sur leur croissance en longueur.

Cependant, les charges excessives sur un système osseux, cartilagineux, ligamentaire et tendineux encore insuffisamment adapté aux tractions et pressions intenses, peuvent être préjudiciables à la santé de l'enfant. Les pratiques sportives extrêmes et les entraînements intenses et répétés qu'elles requièrent sont susceptibles de générer des stress psychologiques de compétitions et des microtraumatismes récurrents, qui, au même titre que des carences affectives et familiales, peuvent être à l'origine d'un blocage transitoire de la croissance en poids et en taille, dû aux perturbations des régulations neurohormonales induites au niveau hypothalamique et hypophysaire.

SYSTÈME MUSCULAIRE ET ACTIVITÉ PHYSIQUE

L'essentiel de la différenciation et de la distribution des fibres musculaires se réalise au cours de la gestation et jusqu'à deux ans après la naissance. Variant selon le type d'activité physique, les caractéristiques biochimiques des fibres évoluent en majorité dans le sens d'une augmentation de leur pouvoir oxydatif.

La masse musculaire représente 25 % du poids total à la naissance et près de 40 % à l'âge adulte. La majorité de ce gain survient à la puberté, et est favorisé par la pratique physique.

Au cours de la croissance, le nombre de myofibrilles, de myofilaments et de sarcomères augmente, ces derniers entraînant l'allongement des muscles. Ces développements peuvent être accélérés par la pratique régulière d'activités physiques.

DÉVELOPPEMENT DES CAPACITÉS MOTRICES

Les capacités motrices se développent surtout pendant les dix-huit premières années de la vie, même si, chez les filles, elles tendent à se stabiliser aux environs de la puberté. La force, la puissance, et la vitesse augmentent proportionnellement à la masse musculaire, elle-même sous la double dépendance des concentrations hormonales (principalement de l'hormone de croissance chez les garçons et les filles et de la testostérone chez les garçons) et du niveau d'activité. Ces qualités se développent donc de façon accélérée en période postpubertaire. La souplesse est, en revanche, une qualité naturelle de l'enfant prépubère.

La souplesse

L'enfant possède, dès le plus jeune âge, un niveau élevé de souplesse résultant d'une masse et d'un tonus musculaire peu élevés et d'une élasticité ligamentaire et musculaire importante. À l'exception des enfants qui pratiquent la gymnastique, la danse et toutes autres activités motrices de haute expression corporelle, un entraînement "poussé" de l'amplitude des articulations ne semble pas nécessaire avant 9-10 ans. Dans tous les cas, l'entraînement de la souplesse chez l'enfant doit être dirigé par des éducateurs sportifs compétents, bien formés et informés des limites à ne jamais dépasser. Il est, en revanche, particulièrement recommandé d'apprendre très tôt à l'enfant les techniques d'auto-étirement. Elles lui serviront toute sa vie car l'amplitude articulaire décroît très rapidement dès la puberté et doit être entretenue très régulièrement.

La vitesse gestuelle

La vitesse gestuelle correspond au nombre maximal de mouvements cycliques ou acycliques susceptibles d'être réalisés en un temps donné. Dans certaines activités, comme la natation, le cyclisme et la course sur courtes distances, la vitesse gestuelle entraîne une vitesse de déplacement. Elle se définit alors comme le temps minimal mis pour parcourir une distance donnée.

La vitesse gestuelle dépend de la conjonction de trois facteurs : nerveux, sous le contrôle du système nerveux central (SNC) ; neuromusculaire, à la jonction du système de commande (le SNC) et du système effecteur (le muscle) ; et de la qualité des muscles sollicités.

Avant l'âge de 10 ans, le niveau de vitesse gestuelle (moins élevé chez l'enfant que chez l'adulte) est très fortement lié à la maturation du système nerveux (myélinisation des axones), à la concentration plus faible de l'acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire, à une vitesse moindre de libération et de repompage du calcium dans le réticulum sarcoplasmique, et enfin à la capacité de coordination des muscles sollicités.

Bien que limitée par les facteurs héréditaires, la vitesse peut être développée avant et pendant la puberté par des exercices et toutes formes de jeu. Il est donc parfaitement justifié d'envisager très tôt (vers 6 ans) l'augmentation de la vitesse car elle dépend étroitement mais aussi renforce la coordination nerveuse et le développement des programmes moteurs. La plus forte amélioration de la fréquence et de la vitesse de mouvement se manifeste dès le premier âge scolaire. Ensuite, l'augmentation des masses musculaires, de la taille des leviers et de l'amplitude biomécanique des mouvements, explique l'amélioration de la vitesse gestuelle.

La force musculaire

La force musculaire s'amplifie progressivement au cours de la croissance en fonction de l'augmentation de la masse corporelle. Avant la puberté, la force maximale des garçons et des filles reste assez proche.

En moyenne, l'accroissement en force des filles culmine pendant les années de croissance maximale (11,5 à 12,5 ans) et celui des garçons un an après le pic de croissance (14,5 à 15,5 ans). Ensuite, la force maximale se stabilise vers 18 ans chez la fille et entre 20 et 30 ans chez le garçon.

L'amélioration de l'activation nerveuse et l'augmentation de la masse musculaire (hypertrophie) expliquent principalement l'augmentation de la force. Avant la période pubertaire, c'est essentiellement l'amélioration de l'activation nerveuse qui est obtenue.

D'autres mécanismes d'importance moindre, comme l'amélioration de la restitution de l'énergie élastique, l'intensification du couplage excitationcontraction et l'amélioration de la transmission de la force aux différents leviers os

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Tout savoir sur la maladie de Scheuermann. Réalités pédiatriques n°115, novembre 2006