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Chambres d'inhalation

Oxymétrie de pouls

Impétigo, furoncles, érysipèle et folliculite dans le chapitre "Dermatite atopique et eczéma) Plan

Qu'est-ce que l'asthme ?

Quelles sont les causes ?

• Terrain allergique
• Environnement

Premières semaines de vie

Maison

Aliments

Climat, air, pollution

Infections

• Psychologie
• Autres causes

Comment reconnaître une crise d'asthme ?

• Enfant de plus de 7 ans
• Nourrisson
• Enfant d'âge préscolaire
• Asthme d'effort

Comment juger de la gravité d'une crise d'asthme

Diagnostic

Examens complémentaires

Diagnostic différentiel

Complications

Evolution

Traitement

• Prévention
• Crise d'asthme
• Traitement de fond

Protection des bronches

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Pour en savoir plus

1°) Qu'est-ce que l'asthme ?

L'asthme est une maladie inflammatoire chronique des bronches qui débute dans l'enfance. L'inflammation des bronches est la lésion initiale et ce fait est primordial car la maladie asthmatique existe à bas bruit même lorsque le patient n'a pas l'impression d'être gêné pour respirer. Si elle n'est pas soignée, cette inflammation chronique conduit à la fibrose et à l'accélération du vieillissement bronchique.

C'est d'autant plus grave que l'appareil respiratoire de l'enfant est en pleine évolution jusqu'à 10 ans.

L'asthme est la maladie chronique la plus fréquente en pédiatrie et la première maladie sociale de l'enfant et de l'adolescent. Un futur asthmatique naît en France toutes les 10 minutes. Environ 10% des enfants français de 6 ou 7 ans sont asthmatiques. Cette fréquence n'est pas l'apanage de la France. Dans tous les pays industrialisés, la prévalence de l'asthme et des maladies allergiques ne cesse d'augmenter. Aux Etats-Unis et en Grande-Bretagne, elle est de 10 à 12%. En France, il y a tous les ans 14 à 35.000 enfants asthmatiques de plus. Dans une classe de 20 à 30 élèves, il y a 1 à 3 enfants asthmatiques.

Tous les ans, 40 à 50 adolescents meurent d'asthme en France. Les causes de cette augmentation de la mortalité sont en général un traitement insuffisant ou mal suivi.

Les premières crises commencent au cours de la première année dans 10 à 50% des cas et avant la 5ème année dans 80 % des cas. L'apparition des premières crises d'asthme après 10 ans est rare. Le garçon est quatre fois plus concerné que la fille.

Cette maladie est devenue un fléau social. Pourquoi ? Les polluants chimiques de l'atmosphère peuvent être impliqués dans le déclenchement de paroxysmes chez l'asthmatique avéré mais ne semblent pas capables, aux concentrations actuellement mesurées dans les villes, d'induire un asthme bronchique. Le tabac joue un rôle important de même que l'exposition accrue aux acariens de la poussière de maison. La responsabilité des colorants et additifs alimentaires semble peu probable

2°) Quelles sont les causes de l'asthme ?

L'asthme résulte de la conjonction de deux sortes de facteurs étiologiques :

Des facteurs prédisposants, congénitaux, qui constituent le « terrain atopique » ; comme le dit J.Charpin, "il faut être doué pour être asthmatique!"

Et des facteurs favorisants :

• immuno-allergiques;
• psychologiques;
• liés à l'environnement (tabac, pollution)
• divers.

On parle d'asthme allergique (« atopique » ou extrinsèque) lorsque la cause prépondérante est allergique et d'asthme non allergique (intriqué ou intrinsèque) lorsque les autres facteurs notamment infectieux semblent prédominer.

A. Le terrain allergique de l'asthmatique

L'influence du "terrain" allergique, c'est-à-dire de l'hérédité, paraît très importante avant la puberté et surtout chez le jeune enfant. On retrouve des antécédents allergiques familiaux dans 50 à 75% des cas. Depuis quelques années, les recherches se sont orientées vers l'étude de liaisons entre manifestations allergiques et système HLA (système majeur d'histocompatibilité). Il semble exister une prédisposition héréditaire :

• à la production des IgE envers les allergènes environnants,
• à l'hyper réactivité bronchique,
• aux anomalies vis-à-vis des médiateurs chimiques ou du système nerveux végétatif.

C'est dès la naissance que le bébé peut développer une allergie.

L'alimentation du nouveau-né joue un grand rôle puisque les enfants nourris au lait maternel présentent moins de manifestations allergiques que ceux nourris au lait de vache. Le lait maternel apporte des éléments de défense immunologique, mais surtout évite que le nouveau-né ne se sensibilise vis-à-vis des protéines du lait de vache qui sont considérées comme "étrangères" par l'organisme de l'enfant. L'allaitement maternel semble donc s'imposer lorsqu'il existe des antécédents allergiques familiaux.

L'eczéma atopique se trouve fréquemment associé à l'asthme. Souvent, l'enfant souffre d'eczéma au cours des deux premières années puis l'affection cutanée disparaît étant remplacée par la pathologie respiratoire. Les raisons de cette filiation sont peu connues mais il existe un "syndrome dermo-respiratoire" dont le pronostic à long terme est plutôt péjoratif.

On a pu dire que, telle la tragédie classique, l'asthme allergique répond aux trois unités de temps, de lieu et d'action. L'unité de temps, c'est l'apparition des crises à un moment précis de l'année (asthme pollinique), à un jour de la semaine (exposition hebdomadaire à l'allergène) ou à horaires fixes. L'unité de lieu, c'est l'asthme qui survient au cours d'une exposition à l'allergène (crise de retour en plaine après un séjour à la montagne, crise lors d'un week-end dans un pavillon ancien, poussiéreux aux literies vétustes, crise dans un jardin dont le gazon vient d'être tondu etc.). L'unité d'action signifie que les mêmes causes produisent les mêmes effets.

B. L'environnement

Si les facteurs génétiques ont une importance considérable dans le mécanisme allergique, les facteurs liés à l'environnement sont indispensables à l'apparition des signes cliniques.

a) Les premières semaines de vie

Il faut éviter au nouveau-né le contact avec les poussières de maison et la fumée de tabac.

L'asthme et l'allergie respiratoire sont plus fréquents chez les enfants ayant souffert dans les périodes ante, per ou néo-natales. Les agressions telles que l'hospitalisation, l'infection, et surtout la chirurgie et l'anesthésie précoces favorisent le développement de l'allergie. Selon certains homéopathes, la pratique du BCG à la naissance pourrait jouer un rôle favorisant : aucune preuve n'a cependant été apportée pour étayer cette hypothèse.

b) la maison

On estime que 75% des asthmes allergiques de l'enfant sont dus à l'allergie à la poussière. La poussière de maison est composée d'un mélange de substances d'origine animale et végétale : acariens, poils d'animaux domestiques, fibres végétales, squames de peau, moisissures, cendres etc.

En 1964, Voorhorst a découvert la relation entre la poussière et les acariens qu'elle contient.

Les acariens sont des petits insectes invisibles à l'oil nu du genre des araignées. "Dermatophagoïdes pteroyssinus" est l'acarien principal de la poussière de maison en Europe mais bien d'autres espèces ont été mises en évidence selon les pays et les climats. Les acariens pyroglyphides se nourrissent de squames humaines (débris se détachant continuellement de la peau humaine) particulièrement abondantes dans les matelas tapissiers en laine, les oreillers en plumes, les moquettes, les tissus d'ameublement, les peluches. Ils sont abondants sur le sol et au niveau des plinthes qui sont de véritables réservoirs dans lesquels ils peuvent se réfugier. On en dénombre en moyenne 4000 par gramme de poussière. A l'état adulte, les acariens vivent de 6 à 14 semaines. Leurs conditions optimales de culture sont un degré hygrométrique de 80% et une température de 20 à 30°C. Un climat sec et froid est peu propice à leur développement et on n'en retrouve que très peu au dessus de 1500 mètres d'altitude. Dans les maisons très humides, la croissance des moisissures favorise le développement de certains acariens. Ces acariens, morts ou vivants, ainsi que leurs déjections sont responsables d'un grand nombre d'allergies : plus de la moitié des asthmes, des toux spasmodiques, des conjonctivites allergiques, des prurigo etc. peuvent leur être attribuées.

La surexposition aux poussières domestiques (séjour dans une maison de campagne ancienne, vacances dans un hôtel ou une maison de location aux pièces de literie poussiéreuses et vétustes, déménagements, jeux dans un grenier, journées de grand nettoyage et de balayage etc.) déclenche souvent des crises sévères.

Les phanères de chiens et de chats, ainsi peut-être que les squames humaines constituent des fractions allergéniques très importantes de la poussière de maison qui contient aussi des allergènes bactériens, des moisissures, des débris végétaux (coton, kapock) et des algues microscopiques.

Les animaux sont fréquemment accusés dans la sensibilisation des asthmatiques notamment le chat dont les poils et la salive sont très allergisants. Le hamster, le cobaye, le lapin, le cochon d'Indes, la souris, le rat, le cheval et le chien ont également des phanères (poils) allergisants. Il faut noter que les poils d'animaux sont transportés par le vent à l'intérieur de la maison même si l'animal vit dehors.

Les venins d'hyménoptères (abeilles, guêpes, frelons) jouent un rôle non négligeable.

Les plumes présentes dans les oreillers et édredons sont réputées allergisantes mais peut-être à tort. C'est sans doute leur haute teneur en acariens qui est responsable de cette réputation.

Un certain nombre de moisissures de l'atmosphère proviennent de champignons présents à l'intérieur des maisons surtout au niveau des conduits d'aération et de climatisation (chauffage central, air conditionné), et autour des conduites d'eau (salles de bains, WC, cuisine). Les champignons domestiques poussent aussi sur les plantes vertes fréquemment arrosées, sur des déchets végétaux, sur les animaux, les tapisseries, les peintures et teintures murales, les poussières de matelas et les animaux en peluche.

Les maisons anciennes, humides, situées près d'un point d'eau ou dans un bois sont souvent en cause.

c) Les aliments

Différents aliments (trophallergènes) peuvent déclencher des crises d'asthme chez l'enfant qui présente une allergie alimentaire

Le lait de vache (lactoglobulines, sérumalbumine et lactalbumine), le blanc d'ouf, la moutarde, l'arachide et le poisson sont les protéines allergisantes les plus fréquemment retrouvées chez l'enfant.

Les colorants de synthèse dont la tartrazine (E102), les colorants naturels, les colorants minéraux, les conservateurs : acide benzoïque et dérivés, nitrites et diphénylés peuvent être en cause. Divers contaminants contenus dans les aliments peuvent jouer un rôle : pesticides, insecticides, antibiotiques.

De même, certains allergènes médicamenteux (pénicilline et dérivés, autres antibiotiques, aspirine, anesthésiques, hormones, produits de contraste radiographique etc.) ont une activité allergisante.

d) Le climat (l'air, la pollution)

L'influence du climat sur l'asthme est indéniable.

L'enfant asthmatique présente une susceptibilité particulière aux nuisances véhiculées par l'air envers lesquelles ses bronches ont une sensibilité exacerbée alors que chez l'enfant normal, ces facteurs restent inoffensifs.

Les vents violents augmentent les crises, peut-être parce qu'ils transportent les pollens. L'altitude est bénéfique aux allergiques car la présence d'acariens et des pollens est très rare.

Par contre, les climats humides aggravent l'asthme peut-être par la plus grande présence d'acariens dans l'air ambiant. Le temps chaud et humide favorise la croissance des moisissures, la libération des spores et la pollinisation de certaines plantes. Les variations brusques de température sont mal supportées ainsi d'ailleurs que les modifications brutales de pression barométrique.

Les pollens anémophiles sont très souvent en cause dans les allergies.

10 à 15% des allergies respiratoires de l'enfant sont des pollinoses et l'allergie aux pollens de graminées représente 75% des pollinoses. Transportés par le vent, ils sont émis en grandes quantités, peuvent franchir de très grandes distances et atteindre des sujets éloignés de la source pollinique : bouleau, platane, cyprès, thuyas, genévrier, frêne, ortie, mûrier du Japon, oseille, graminées etc.

On y pense devant 3 types de symptômes, isolés ou associés : une rhino-conjonctivite périodique, une trachéite spasmodique et un asthme survenant d'avril à juin-juillet, avec un "regain" automnal.

Les symptômes sont majorés par le vent, les séjours à la campagne par beau temps, la promenade dans les champs, la coupe du gazon. Les printemps pluvieux sont mieux tolérés.

Il existe dans l'atmosphère de très nombreuses spores de moisissures et des levures, inapparentes, produites par des champignons microscopiques. Leur importance allergénique est difficile à déterminer mais on pense que 4 à 5% des allergies respiratoires en découlent.

Certaines moisissures sont formées à l'extérieur des maisons par des champignons qui croissent sur des matières végétales (plantes) en voie de décomposition.

Les aéro-contaminants sont tous les éléments étrangers contenus dans l'air et pouvant être inspirés. Ils proviennent de la combustion de matériaux de chauffage, des déchets de l'industrie, des centrales thermiques, des moyens de transport, des couches extra-terrestres : fer, cobalt, nickel, chrome, titane... On trouve aussi des substances organiques telles que les pneumallergènes, le tabac, des bactéries et des virus, des polluants agricoles, domestiques, professionnels etc.

La pollution atmosphérique ("smog") intervient dans l'asthme comme l'ont démontrées les études épidémiologiques et expérimentales. Les divers composants du "smog" sont impliqués à des degrés divers : l'oxyde de souffre, l'acide sulfurique, l'ozone, les oxydes d'azote (fumées de tabac et gaz d'échappement des automobiles) induisent des broncho-constrictions et diminuent les capacités respiratoires.

e) Les infections

Les virus atteignant les voies respiratoires jouent un rôle encore très discuté. Des études publiées en 2003 montrent que les virus respiratoires favorisent la survenue de crises d'asthme chez l'enfant asthmatique et que les bronchiolites à virus VRS augmentent le risque de développer un asthme. En revanche, il n'existe aucune preuve de l'induction d'un asthme ou d'une atopie par une infection virale précoce chez l'enfant non prédisposé.

Une étude montre en effet que les enfants gardés en crèche ou ayant plus de deux frères ou sours présentent moins de manifestations allergiques que des enfants gardés à leur domicile et ayant une petite fratrie. Une autre étude montre que le fait d'avoir eu plus de deux épisodes rhinopharyngés précoces divise par deux le risque d'hyperréactivité bronchique .

Certains auteurs estiment qu'une surprotection ou un environnement trop aseptisé ont un effet délétère. D'autres font intervenir des différences dans les réponses lymphocytaires.

Le nouveau-né a une réponse lymphocytaire de type Th2 prédominante. Chez l'enfant sans antécédent atopique familial une maturation progressive se fait vers une réponse de type Th1 au cours des premiers mois de vie. En revanche, l'enfant atopique présente une dérégulation de la balance Th1-Th2 marquée par la persistance d'une réponse de type Th2 avec production de cytokines de type 2. L'exposition à des infections virales qui favorise l'évolution vers la réponse Th1 aurait ainsi un certain effet protecteur anti-asthmatique.

Des travaux montrent une réponse de type Th2 avec production d'interleukine 4 sur les lymphocytes de jeunes nourrissons stimulés par des pneumallergènes plusieurs mois après un épisode de bronchiolite à VRS. Le risque accru de développer un asthme après une bronchiolite est ainsi bien confirmé.

Les infections des voies aériennes (VRS, virus de la grippe An virus para-influenzae, rhinovirus.) constituent des facteurs déclenchants très importants chez l'enfant asthmatique. De nombreux travaux sont en cours pour préciser le mécanisme exact du déclenchement des crises d'asthme lors des infections.

Par ailleurs, on trouve souvent une sinusite ou une infection dentaire qui entretenant une présence microbienne déclenche des crises d'asthme à répétition. Leur recherche et leur traitement s'imposent donc.

L'action des parasites intestinaux est très controversée.

C. Les facteurs psychologiques

Le psychisme joue un rôle certain sur les crises d'asthme et nulle affection autant que l'asthme n'a donné lieu à une pareille floraison d'études psychosomatiques.

Les travaux modernes ont permis de comprendre certaines interférences entre l'émotion et l'asthme. L'asthme et le psychisme agissent l'un sur l'autre et réciproquement.

De véritables réflexes conditionnés sont créés chez l'asthmatique. Il est d'observation courante de voir des crises d'asthme déclenchées par des contrariétés, des difficultés scolaires ou familiales, des émotions fortes.

La nature même de l'asthme, l'impression d'étouffer est génératrice d'angoisse. Le syndrome d'asphyxie que constitue la bradypnée expiratoire, souvent douloureuse, crée chez l'enfant qui l'éprouve, une peur panique similaire à celui qui se noie. Durant la suffocation, il lutte, s'agite, s'énerve. Cette impression de mourir ("La mort empêche tout et je vis avec elle" - Marcel Proust) est intense.

Le retard scolaire, les limitations imposées à tort ou à raison à ses activités vont retentir sur son caractère. L'asthmatique vit dans la crainte d'une crise et redoute tout ce qui la provoque.

L'équilibre psychoaffectif de l'enfant hyperémotif par rapport à sa famille peut être altéré. Cette altération dépend de la personnalité de l'enfant, de son milieu familial, de la gravité de la maladie et surtout de sa réponse aux traitements.

Les réactions de l'entourage peuvent aboutir à une surprotection ou au contraire, surtout dans les familles nombreuses, à un rejet inconscient : lassitude, indifférence, agressivité envers l'enfant qui apparaît comme un gêneur. Une attitude apaisante, réconfortante, patiente, émanant de parents affectueux, équilibrés, intelligents et sincères permet de soulager l'angoisse et d'empêcher sa contagion.

D. Les autres causes

De nombreux travaux étudient la responsabilité du reflux gastro-osophagien dans la genèse de l'asthme. D'autres explorent la responsabilité de certaines hormones, notamment sexuelles.

L'asthme d'effort dû au bronchospasme d'effort, traduit une hyper-réactivité bronchique secondaire au refroidissement de la muqueuse trachéo-bronchique.

3°) Comment reconnaître une crise d'asthme ?

L'asthme de l'enfant à partir de 7 ans

Il s'agit de la forme la plus typique d'asthme intermittent à dyspnée paroxystique dans laquelle la composante allergique est prédominante.

La crise est caractérisée par des crises de dyspnée sibilante survenant volontiers le soir, ou dans la deuxième moitié de la nuit. Cette prédominance peut s'expliquer par les conditions météorologiques de l'environnement, les rythmes circadiens (hypoactivité nocturne des surrénales) et le rôle anxiogène de la nuit ("le sommeil libère l'inconscient et l'angoisse jusque là latente s'exagère et déclenche la crise chez un malade en puissance d'asthme" - J.Hesse). De plus, dans son lit, l'enfant est en contact avec les plumes de l'oreiller, la laine des couvertures, les jouets en peluche et la poussière de l'air ambiant.

On parle de "bradypnée expiratoire" ; c'est une expiration difficile, lente et prolongée : l'enfant a du mal à expirer l'air qu'il inspire.

Entre les crises, l'enfant asthmatique respire normalement. L'auscultation est parfaite. Seuls des tests spécialisés (spirométrie) permettraient entre les crises de déceler une hypersensibilité bronchique caractéristique de l'asthme.

Parfois, la crise est précédée de prodromes (malaise général, irritabilité, conjonctivite, troubles digestifs, éternuements, écoulement nasal...) et évolue en deux phases.

La phase sèche est caractérisée par une bradypnée expiratoire qui réveille l'enfant brutalement par une impression d'étouffement. Au début, se crée un spasme de la musculature bronchique, un odème de la muqueuse et une sécrétion d'un mucus épais et adhérent qui s'accumule dans la lumière de la bronche. Il s'ensuit une obstruction des voies respiratoires. Tout l'air inspiré ne peut plus être expiré et demeure dans les alvéoles réalisant un "emphysème obstructif". L'enfant, trempé de sueurs, anxieux et agité doit s'asseoir dans son lit, ce qui lui facilite la respiration. Le thorax est bloqué en inspiration. L'écrivain Paul Valéry a décrit cette phase :

La phase humide catarrhale est le deuxième temps :

Lorsque l'hypersécrétion des glandes muqueuses s'est déversée dans les bronches de petit calibre, apparaissent les sibilances. Ce sont des sifflements expiratoires souvent perçus spontanément par le malade et l'entourage, mieux entendus à l'auscultation par le médecin. Ils constituent le symptôme primordial de l'asthme. Les parents disent que l'enfant "siffle".

Les quintes de toux ramènent une expectoration (crachats) muqueuse, peu abondante, comparée à des grains de tapioca cuit ou à des perles grises (crachats perlés de Laennec). Leur analyse montrerait des éosinophiles et des cristaux de Charcot-Leyden.

Les veines du cou sont distendues mais il n'y a pas de cyanose.

La température est normale au début mais une fièvre modérée apparaît secondairement même en l'absence de surinfection. Le médecin note une tachycardie mais une tension artérielle normale.

Sont parfois associés : une rhinite obstructive, une sinusite, une conjonctivite, un eczéma etc.

Le seuil à partir duquel l'enfant asthmatique se plaint d'une gêne respiratoire est très variable d'un enfant à l'autre et extrêmement subjectif. Certains enfants s'affolent et réclament leurs médicaments pour des obstructions bronchiques très modestes alors que d'autres tolèrent sans se plaindre des obstructions beaucoup plus importantes. Il convient donc d'être prudent dans l'appréciation de la sévérité d'une crise d'asthme. L'étude des débits bronchiques (débitmètre de pointe) montre leur réduction et permet de chiffrer l'importance de la crise. L'oxymétrie de pouls permet de chiffrer la baisse du taux d'oxygène dans le sang.

Durant la crise, les examens complémentaires sont peu nécessaires.

Au bout d'un certain temps, spontanément ou sous l'effet du traitement, la crise cesse mais les sibilances persistent quelques heures.

Les crises peuvent ainsi se reproduire durant quelques jours ou quelques nuits : c'est l'attaque d'asthme; différents facteurs peuvent les déclencher : contact allergique massif, épisode infectieux bactérien ou viral, facteur climatique, influences psychologiques etc.

Auscultation :

Ce qu'entend le médecin à l'auscultation

L'asthme du nourrisson ("bronchite asthmatiforme", "bronchiolite")

Il répond à la définition de Tabachnik et Levison (1981): « trois épisodes successifs de dyspnée sifflante survenant dans les deux premières années de la vie ». Il concerne 20 à 30% des nourrissons et l'asthme va subsister après 3 ans dans 20 à 50% des cas.

La crise survient souvent dans un contexte d'infection virale comme une rhino-pharyngite d'allure banale. Le nourrisson se met brutalement à respirer vite. La toux n'est pas constante mais le bébé est gêné pour respirer. Il perd l'appétit et la fièvre monte. L'examen met en évidence des signes de détresse respiratoire : tirage sus et sous-sternal, intercostal, battement des ailes du nez. A l'auscultation, on entend un bruit de "friture", mélange de sibilances, de ronchus et de sous-crépitants.

Dans les formes sévères, une cyanose apparaît avec polypnée inquiétante et insuffisance cardiaque droite.

Lors des crises modérées, les symptômes régressent en 2 ou 3 jours mais il persiste des sibilances et un encombrement rhino-bronchique. Des aggravations paroxystiques peuvent avoir lieu à l'occasion d'une exposition au froid ou lors d'un repas.

Les bronchiolites à virus VRS jouent un rôle majeur dans cette pathologie et, en cas de susceptibilité génétique, vont provoquer un asthme durable.

L'asthme de l'enfant d'âge pré-scolaire

En quelques heures ou quelques jours, plusieurs phases se succèdent : écoulement nasal puis toux sèche et quinteuse nocturne, enfin apparition des sibilances. En quelques jours, la toux devient "grasse". La dyspnée est très modérée ou absente. L'expectoration est souvent déglutie par le petit enfant puis rejetée au cours de vomissements.

L'auscultation retrouve des ronchus disséminés. La gorge est rouge, la fièvre est élevée et le diagnostic de rhino-bronchite est souvent porté. Deux éléments doivent faire évoquer l'asthme devant ce tableau évoquant une bronchite banale : le caractère récidivant et stéréotypé des crises et l'existence de sibilants à l'auscultation associés aux ronchus.

Une forme particulière est très fréquente : il s'agit d'enfants qui présentent une toux quinteuse, isolée, récidivante, nocturne survenant soit spontanément soit à l'occasion d'un effort (course à pied, excitation lors des jeux , rires, pleurs, cris etc.), exposition au froid. Il s'agit « d'équivalents asthmatiques ». Certains enfants peuvent se provoquer des crises d'asthme rien qu'en respirant rapidement et amplement.

La répétition de ces crises, leur caractère stéréotypé, l'existence d'antécédents allergiques familiaux ou d'eczéma permettent de suspecter la maladie asthmatique.

L'asthme d'effort ("asthme induit par l'exercice" ou A.I.E.)

L'A.I.E. est quelquefois la seule manifestation apparente de l'asthme. D'autres fois, la crise survient chez un enfant asthmatique connu. L'A.I.E. débute après l'arrêt de l'exercice physique, à la récupération et cède spontanément en quelques minutes. L'enfant est dyspnéique, sa respiration est sifflante et il existe des sibilances. Ce tableau doit être différencié de l'essoufflement banal à l'effort imposant son arrêt. Certains enfants souffrent d'A.I.E. sans le savoir : ils croient simplement s'essouffler rapidement.

Les causes du bronchospasme sont multiples : l'hyperventilation, la libération de médiateurs chimiques lors des mouvements respiratoires amples, la respiration buccale d'un air plus froid et plus sec que celui inspiré par la respiration nasale etc.

L'importance du bronchospasme dépend du type, de l'intensité et de la durée de l'exercice. La course à pied de demi-fond (800 mètres), le football, le rugby, le cross-country par temps froid en terrain pentu et accidenté sont plus souvent en cause que la marche ou la natation.

Le diagnostic ne peut être confirmé que par les épreuves fonctionnelles respiratoires (épreuves d'effort).

Le traitement est préventif : inhalation de Ventoline avant l'effort.

4°) Comment juger de la gravité d'une crise d'asthme ?

On distingue 4 stades de gravité en fonction de l'activité de l'enfant, des données de l'auscultation, des fréquences respiratoires et cardiaques, de la réponse aux ß-2 stimulants et de la saturation en oxygène.

Les signes de gravité sont la possibilité de ne dire que quelques mots (ou l'impossibilité de parler), les difficultés pour s'alimenter, l'utilisation des muscles respiratoires accessoires (intercostaux, scalènes, sterno-cléido-mastoïdiens).

Toute crise décrite comme « différente des autres » doit inquiéter.

5°) Comment faire le diagnostic de maladie asthmatique ?

Le diagnostic ne se discute que pour une première crise d'asthme chez un enfant jusqu'alors épargné par cette maladie.

Devant des symptômes respiratoires évocateurs, le médecin devra rechercher :

• des antécédents familiaux d'allergie, d'asthme, d'eczéma etc.
• l'existence et la durée de l'allaitement maternel;
• des troubles digestifs lors du sevrage et de l'introduction du lait de vache;
• des épisodes infectieux ORL à répétition ayant entraîné des prescriptions d'antibiotiques, des paracentèses et l'ablation des végétations adénoïdes;
• la répétition d'épisodes respiratoires selon un mode stéréotypé;
• la survenue des crises lors d'exposition aux allergènes;
• l'amélioration des symptômes par les médicaments actifs : corticoïdes, ß2-stimulants;
• le peu d'efficacité des antibiotiques et des antitussifs;
• des signes évocateurs d'allergie : pli de la paupière inférieure, folliculose, conjonctivite odémateuse, faciès adénoïdien, muqueuse nasale pâle, rougeur du pharynx, otite muqueuse, peau sèche, accentuation des plis palmaires etc.

6°) Quel est le rôle des examens complémentaires ?

La radiographie pulmonaire montre une hyper-aération des poumons et élimine une complication (surinfections, pneumothorax etc.) ou l'inhalation d'un corps étranger.

La NFS peut mettre en évidence une hyperéosinophilie.

Les tests cutanés allergologiques servent d'orientation dès les premiers mois de vie. L'allergologue pratique dans un premier temps un interrogatoire très serré afin de sélectionner les allergènes les plus probables. Les tests cutanés consistent à introduire dans le derme une quantité infime de l'allergène suspecté. Si l'enfant est sensibilisé à cet allergène, il possède des anticorps de type IgE fixés sur ses mastocytes cutanés, sur ses mastocytes bronchiques et sur ses polynucléaires basophiles sanguins. L'introduction de l'allergène dans le derme a donc pour conséquence la dégranulation rapide des mastocytes libérant différents médiateurs chimiques, dont l'histamine. Ces substances déterminent autour du point d'introduction de l'allergène une induration, ou papule, entourée d'un érythème.

Les principaux allergènes testés chez l'enfant sont : la poussière de maison, les acariens, les plumes, les moisissures, les pollens, les poils de chien et de chat.

Des incidents mineurs (rhinite, toux, asthme) ou des accidents anaphylactiques (choc allergique) sont parfois observés. La pratique de ces tests implique donc la présence d'un médecin spécialiste habitué à la surveillance de ces techniques.

Le dosage des IgE sériques totales est possible (PRIST) de même que celui des IgE spécifiques (RAST): acariens, pollens, moisissures etc.

Le test de dégranulation des polynucléaires basophiles (TDBH) est un examen simple et économique qui fait partie de la pratique courante.

Ainsi, une simple prise de sang va permettre au biologiste de savoir si l'enfant est allergique (c'est le PRIST) et à quoi il est allergique (c'est le RAST ou le TDBH).

L'étude des fonctions pulmonaires (épreuves fonctionnelles respiratoires ou EFR) ainsi que la pratique des tests de provocation bronchique se réalisent au cabinet du pneumo-pédiatre.

L'étude de la fonction respiratoire a pour but de mesurer différents volumes et débits mobilisés au cours de la respiration au moyen de spiromètres. Ces examens sont surtout utiles pour suivre l'évolution de l'affection, estimer l'efficacité du traitement et les progrès d'un entraînement physique.

L'inflammation bronchique chronique est un élément essentiel de la gravité de l'asthme à court, moyen et long termes. Différentes méthodes sont employées pour quantifier cette inflammation : éosinophilie des sécrétions bronchiques, dosage du monoxyde d'azote (NO) dans les gaz expirés, surveillance de l'hyperréactivité bronchique à la métacholine etc.

Le monoxyde d'azote est une molécule présente, entre autres, au niveau pulmonaire. Le NO exhalé est anormalement élevé dans l'asthme du fait de l'inflammation bronchique. Il et corrélé au bon contrôle de la maladie asthmatique (notamment par les corticoïdes inhalés) et permet d'évaluer l'efficacité du traitement .

7°) Quelles sont les maladies qui ressemblent à l'asthme ?

Pourquoi le médecin va-t-il parfois s'aider d'autres examens, essentiellement chez le petit enfant ? Tout simplement parce que d'autres maladies peuvent ressembler à s'y méprendre à une crise d'asthme.

Quelles sont ces maladies qui ressemblent à l'asthme mais qui n'en sont pas ?

On va les envisager brièvement. Certaines d'entre elles sont suffisamment importantes pour faire l'objet d'un chapitre séparé dans cet ouvrage.

Les bronchiolites

De très nombreux nourrissons présentent un accès de bronchiolite durant la première année de vie. La moitié des enfants présentant une bronchiolite souffriront d'asthme plus tard. Les spécialistes discutent encore à l'heure actuelle des rapports exacts entre ces 2 affections.

Elles débutent par une infection virale de la sphère ORL dans un contexte épidémique hivernal. D'autres signes de l'invasion virale sont souvent retrouvés : ganglions disséminés, éruption cutanée, diarrhée, rhinite, pharyngite, conjonctivite, otite etc.

Le tableau clinique est celui de l'asthme du nourrisson

Les virus en cause sont le virus syncitial respiratoire (VRS), le para-influenza de type 3, les adénovirus, le mycoplasma pneumoniae etc.

Quels sont les rapports entre l'asthme et les bronchiolites virales ?

Pour l'instant, cette question reste sans réponse...

Les corps étrangers intra-bronchiques inhalés (voir aussi page XXX)

Il faut y penser systématiquement devant tout symptôme respiratoire traînant car le classique "syndrome de pénétration" est souvent passé inaperçu. Au moindre doute, la bronchoscopie s'impose.

La mucoviscidose

Les symptômes respiratoires sont relativement précoces. Dans les premiers mois de vie, on note une toux sèche, coqueluchoïde, à laquelle font suite des épisodes de bronchites à répétition, de broncho-pneumopathies et de bronchites asthmatiformes. Le diagnostic est évoqué en cas d'antécédents familiaux ou d'association avec des troubles digestifs (diarrhée chronique, retard à l'élimination du méconium en période néo-natale). Des formes trompeuses peuvent simuler l'asthme. Le test de la sueur permet le diagnostic. Certains parents s'étonnent ou même s'offusquent lorsque le médecin évoque ce diagnostic et leur demande de faire pratiquer un test de la sueur. Il faut pourtant savoir que c'est de la mise en place d'une kinésithérapie respiratoire précoce et intensive que dépend l'avenir respiratoire du petit malade. Grâce à un traitement correct et précoce, le taux de survie à l'âge adulte est de 50%.

Le reflux gastro-osophagien

De nombreux travaux sont consacrés à l'association reflux gastro-osophagien et pathologie respiratoire chez l'enfant. Il y a peu ou pas de symptômes digestifs, parfois quelques régurgitations sont notées. L'enfant présente des épisodes de toux à répétition avec fièvre. Ces broncho-pneumopathies récidivantes, parfois asthmatiformes, doivent faire pratiquer un transit-osogastro-duodénal ou mieux une pH-métrie de 24 heures à la recherche d'un reflux gastro-osophagien. La fibroscopie est parfois demandée. Le traitement médical (plus rarement chirurgical) du reflux améliore l'état respiratoire.

Les autres diagnostics sont évoqués dans certains cas particuliers :

Le rachitisme peut donner lieu à des troubles respiratoires de type asthmatique du fait de la fragilité de la paroi thoracique, de l'hypotonie des muscles bronchiques et d'une relative mollesse des parois bronchiques (bronchomalacie). La radiographie osseuse permet le diagnostic. Le traitement du rachitisme et un drainage bronchique guérissent les troubles respiratoires.

Le déficit sélectif en IgA (immunoglobulines A) entraîne des infections respiratoires, ORL et digestives à répétition. Le diagnostic est porté grâce au dosage pondéral des immunoglobulines.

Le déficit en alpha-1-antitrypsine est une maladie héréditaire qui peut se révéler par des infections respiratoires répétées ou une toux chronique. Il s'accompagne parfois d'un ictère et d'une cirrhose.

Certaines cardiopathies congénitales (shunts gauche-droit) provoquent une hypertension pulmonaire responsable de la turgescence de l'ensemble du système vasculaire pulmonaire. Il en résulte une compression des grosses bronches et des bronchioles responsable de crises d'asthme. La cure chirurgicale de la malformation cardiaque fait disparaître les crises d'asthme.

Bien d'autres affections beaucoup plus rares doivent rester présentes à l'esprit du médecin (bronchectasies, hémosidérose, myopathies, etc.) mais dépassent le cadre de cet ouvrage.

8°) Quelles sont les complications de l'asthme de l'enfant ?

L'état de mal asthmatique

Il s'agit d'une crise d'asthme qui se prolonge ou qui s'aggrave avec mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, impossibilité de tousser ou de cracher, diminution du murmure vésiculaire et des sibilants contrastant avec l'augmentation de la dyspnée, cyanose, troubles de la conscience, tachycardie et bientôt défaillance cardiaque. L'oxymètre de pouls montre une diminution nette de la saturation du sang en oxygène. La crise se complique parfois de convulsions. A l'hôpital, l'étude des gaz du sang confirme l'hypoxie, l'hypercapnie et l'acidose.

La mortalité de cette complication redoutable est de 17%. Elle impose le traitement en milieu de réanimation car l'intubation et la ventilation assistée peuvent être nécessaires.

Les infections respiratoires

L'asthme surinfecté est fréquent. La fièvre, la radiographie pulmonaire et l'hyperleucytose avec polynucléose permettent le diagnostic. Le traitement doit utiliser des antibiotiques diffusant bien dans les poumons.

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Les condensations pulmonaires

Les atélectasies pulmonaires (rétraction d'une partie ou d'un lobe du poumon) sont relativement fréquentes et découvertes par la radiographie. L'antibiothérapie et la kinésithérapie permettent d'éviter des séquelles pulmonaires.

Les pneumothorax

Les épanchements aériques (pneumothorax et pneumomédiastin) sont exceptionnels chez le nourrisson mais voient leur fréquence augmenter avec l'âge. Les symptômes évocateurs sont une toux sèche, une douleur thoracique et une dyspnée importante. Le médecin peut découvrir une hyper sonorité du thorax, une abolition des vibrations vocales et du murmure vésiculaire. La radiographie permet le diagnostic. Selon certains médecins, l'utilisation d'aérosols pressurisés favoriserait les épanchements gazeux.

Les emphysèmes sous-cutanés et les pneumo-médiastins sont rares. On sent à la palpation du cou ou des creux axillaires une espèce de "crépitation neigeuse". Cette complication est en général bénigne et peut survenir au cours d'une crise banale. La radiographie thoracique confirme le diagnostic.

Les complications somatiques à long terme

Les difficultés respiratoires se répercutent à long terme sur la morphologie thoracique et tous les types de déformation peuvent se rencontrer : cyphose dorsale, protrusion du sternum, distension globale du thorax etc. Les enfants asthmatiques ont souvent un aspect chétif, faible. Surprotégés, peu encouragés à la pratique des sports du fait d'un asthme d'effort, ces enfants sont pris dans un cercle vicieux qu'il faut rompre par une prise en charge kinésithérapique et la réadaptation à l'effort (natation, escalade, marche, bicyclette, judo, ski de fond, volley-ball, basket-ball, football etc.)

L'asthme sévère s'accompagne souvent d'un retard de croissance staturale qui apparaît à la puberté mais se corrige le plus souvent à l'âge adulte : il s'agit d'une puberté différée dont le mécanisme reste inconnu.

La prescription de corticoïdes à long cours par voie orale est responsable également de ralentissement de la croissance irréversible avec faciès cushingoïde, ostéoporose, troubles métaboliques divers, infections récidivantes etc. Les corticoïdes inhalés n'ont pas ces complications.

Les complications psychologiques

Comme toutes les maladies chroniques, l'asthme entraîne des répercussions au sein du milieu familial. Les crises d'asthme sont souvent impressionnantes et angoissent beaucoup les parents. Cette anxiété ressentie par l'enfant s'ajoute à celle qu'il ressent lui-même lors de ses difficultés respiratoires. Ce climat d'anxiété augmente la fréquence des crises réalisant un véritable cercle vicieux.

Les possibilités d'adaptation de l'enfant sont intimement liées à l'acceptation de la maladie par ses parents. Médecins et psychologues ont ainsi un rôle important à jouer.

L'absentéisme et le retard scolaires semblent peu importants dans les enquêtes récentes sauf lors d'asthmes très sévères ou dans des milieux sociaux défavorisés.

9°) Quelle est l'évolution de l'asthme de l'enfant ?

L'évolution de l'asthme de l'enfant, sous traitement, est dans l'ensemble satisfaisante : 57% de guérison et 33% d'amélioration après la puberté. A longue échéance, la guérison totale dépasse la moitié des cas et seuls 10% des enfants conservent une maladie qui risque d'entraver leurs activités scolaires ou professionnelles.

Différents facteurs peuvent expliquer cette amélioration :

• l'augmentation du diamètre des bronches parallèlement à la croissance;
• la prévention mieux faite des allergènes;
• le rôle hormonal de la puberté;
• l'amélioration des conditions immunologiques avec l'âge;
• les effets bénéfiques des thérapeutiques au long cours.

On classe l'asthme de l'enfant selon trois stades de gravité :

• asthme intermittent léger (épisodique peu fréquent)
• 75% des asthmes de l'enfant
• moins de 1 épisode toutes les 4 à 6 semaines
• sibilants légers après un exercice physique important
• pas de symptômes entre les crises
• fonction respiratoire normale entre les crises
• traitement de fond pas nécessaire
• le contrôle de l'environnement et la prévention de l'asthme d'effort sont recommandés
• asthme intermittent fréquent (épisodique fréquent)
• 20% des asthmes de l'enfant
• 1 épisode par semaine
• asthme fréquent après les exercices modérés
• fonction respiratoire normale ou proche de la normale entre les crises
• traitement de fond indispensable
• le contrôle de l'environnement et la prévention de l'asthme d'effort sont impératifs
• asthme persistant
• 5% des asthmes de l'enfant
• épisodes fréquents (en particulier nocturnes) et nécessité de prendre des β-2 mimétiques de courte durée d'action plus de 3 fois par semaine
• asthme à la suite d'exercices légers
• fonction respiratoire altérée de façon permanente
• le traitement de fond, contrôle de l'environnement et la prévention de l'asthme d'effort sont indispensables

Cette classification utilisée en pédiatrie est quelque peu différente de la classification internationale (GINA 2002) qui est surtout utilisée chez l'adulte. Le stade 3 « persistant modéré » de l'adulte est grave chez l'enfant. Le stade 4 persistant sévère est une urgence chez l'enfant.

D'autres paramètres que la fréquence des crises aident à évaluer la sévérité d'un asthme : durée habituelle des crises, absentéisme scolaire, gêne au cours des activités de jeux ou des sports, fréquence des médications, nombre d'hospitalisations, nombre d'états de mal, etc.

Les critères qui font craindre une évolution péjorative sont :

• la gravité initiale de l'asthme
• un début très précoce;
• un eczéma associé (syndrome dermo-respiratoire);
• une poly sensibilisation;
• une déformation thoracique;
• une obstruction bronchique distale.

10°) Comment traiter l'asthme de l'enfant ?

Il n'existe pas un remède, une solution miracle standard et stéréotypée de la maladie asthmatique dans la mesure où l'asthme dépend de nombreux facteurs. Bien des parents désespèrent pensant qu'on ne guérit pas de la maladie asthmatique. Dans un sens c'est vrai, mais on dispose de moyens qui permettent de limiter ou de faire disparaître les symptômes de cette affection. Les traitements doivent être raisonnés et modifiés en fonction de l'évolution.

Chaque enfant et chaque asthme sont particuliers.

C'est le médecin qui suit habituellement l'enfant qui est le plus apte à reconnaître quand il est nécessaire de modifier une thérapeutique. Les changements fréquents de médecins, dus au manque de confiance de certains parents insatisfaits de la longueur d'évolution, ou à l'espoir d'un médicament miracle, ne font qu'aggraver la situation car chaque médecin consulté doit reprendre à zéro la stratégie thérapeutique et ne peut établir de ligne de conduite logique. C'est ainsi que les parents font essayer tour à tour à leurs enfants l'homéopathie, l'acupuncture, la mésothérapie, les plantes médicinales et les oufs de caille dans l'espoir souvent déçu de trouver un remède définitif. Si ce dernier existait, il n'y aurait plus autant d'enfants asthmatiques...!

On doit recourir à un ensemble de moyens, médicamenteux ou non et éviter au maximum les abus de médicaments.

On peut classer la démarche thérapeutique en 3 niveaux intimement liés :

• la prévention
• le traitement de la crise d'asthme
• le traitement de fond

A) La prévention de l'asthme

Chez l'enfant à risque (antécédents familiaux), le pédiatre peut essayer d'éviter de favoriser l'asthme, de retarder son apparition et d'en minimiser les symptômes.

Lorsqu'un des ascendants présente des antécédents allergiques, le risque pour l'enfant est à peu près de 50%. Lorsque les deux ascendants sont eux-mêmes allergiques, l'enfant a 70% de risques de l'être également. Le dosage des IgE chez le nouveau-né ou le nourrisson est un élément discuté d'appréciation du risque allergique si le taux s'élève durant les premières semaines.

L'allaitement maternel en renforçant les défenses immunitaires de l'enfant et en évitant l'apport des protéines allergisantes du lait de vache est une prévention primordiale. Le risque allergique serait très diminué par une alimentation au sein exclusive pendant six mois.

Les premières semaines de vie vont engager l'avenir allergique du nourrisson qui rentre en contact dans le milieu extérieur avec l'allergène prédominant à ce moment-là. Ainsi, les relations entre les signes du Zodiaque et certaines pathologies allergiques s'expliquent par l'environnement spécifique à chaque signe. Par exemple, les enfants nés sous le signe zodiacal du "Taureau"(avril-mai) sont plus volontiers allergiques au pollen de graminées alors que les "Scorpions" (octobre-novembre) souffrent plutôt d'allergie aux poussières de maison. L'influence des astres est ici bien entendue indirecte...!

La prévention consiste ensuite chez l'enfant à risque à éviter les facteurs allergisants.

Chaque pièce de la maison est susceptible de contenir des agents allergisants. Le médecin allergologue doit faire le tour du propriétaire avec les parents...

Dans la salle de séjour, c'est surtout la fumée de tabac qui est le facteur irritant. Combien de parents, cigarette à la bouche, font le tour des médecins à la recherche de celui qui fera disparaître une fois pour toute l'asthme de leur petit qui consomme jour après jour sa dose de fumée de tabac...!

La chambre à coucher doit être l'objet de mesures sévères afin de chasser la poussière de maison et son hôte redoutable, l'acarien "Dermatophagoïdes pteronyssinus."...

La chambre est souvent trop chauffée, les moyens de chauffages sont inadéquats (par le sol ou par air pulsé), l'atmosphère est trop sèche. La décoration doit bannir les moquettes, les tentures, les doubles rideaux, les fourrures, les peluches etc. Les oreillers et édredons en plumes ne doivent pas rentrer dans la chambre de l'asthmatique. Il faut un matelas de mousse gainé de plastique. L'aspirateur doit être passé tous les jours et les draps, housses etc. doivent être traités par un aérosol (spray) acaricide (Acardust® etc.).

Les insecticides sont souvent allergisants et il est préférable de s'abstenir d'en placer dans la chambre. Des moustiquaires aux fenêtres sont tout aussi efficaces.

On a longtemps déconseillé les animaux domestiques (chats, cobayes, chiens, hamsters, rats, oiseaux...). Seuls les poissons en aquarium trouvaient grâce aux yeux des allergologues bien qu'on ait vu des cas d'allergie à la poudre de daphnies pour nourrir les poissons rouges...! Avec la théorie hygiéniste, ces données classiques sont maintenant controversées.

La cuisine, surtout si elle est mal aérée, peut contenir des graisses chauffées (acroléine), des aérosols pour nettoyer les fours (ammoniac, soude caustique...) ou désodorisants.

Dans la laverie, il faudra se méfier des lessives (enzymes, agents de blanchissement libérant du chlore, dichloro-isocyanurate...).

Dans la salle de bain, on pensera aux poudres pour cheveux (persulfates) et aux multiples produits en bombes aérosols (laques pour cheveux, déodorants antiseptiques etc.).Les systèmes de climatisation ou d'humidification des intérieurs doivent être régulièrement inspectés et traités car ils représentent un excellent moyen de diffusion de virus, bactéries, champignons et autres allergènes. Les moisissures qui prolifèrent dans les cuisines et salles de bains doivent être éliminées.

L'inhalation des vapeurs irritantes et toxiques issues de laques, sprays, peintures (isocyanates, glycérophtaliques), vernis (formol, isocyanates) et autres produits domestiques ou industriels doit être évitée.

Les pique-niques, les sorties du dimanche seront évités au moment de pollinisation des plantes. Les séjours prolongés au contact des granges, des troupeaux ne sont pas recommandés.

B) Le traitement symptomatique de la crise d'asthme

Les thérapeutiques inhalées font partie intégrante de la prise en charge de l'asthme de l'enfant, qu'elles soient utilisées en cas de crise ou comme traitement de fond. Leur efficacité est conditionnée par une éducation rigoureuse liée au choix des techniques adaptées à l'âge de l'enfant et à sa coopération.

Un aérosol est une suspension stable de particules solides ou liquides dans un gaz.

La nébulisation est la création d'un aérosol à partir d'une préparation liquide.

Il existe trois types d'inhalation.

Les suspensions pour inhalations regroupent les aérosols doseurs conventionnels et les aérosols doseurs auto déclenchés (autohaler). Les gaz propulseurs inertes peuvent être du CFC ou de plus en plus souvent de l'hydrofluorocarbone (HFA) qui permet une pénétration plus profonde du produit. Dans les deux cas, le dispositif doit être secoué avant l'emploi pour permettre le mélange médicament et gaz propulseur. Une chambre d'inhalation améliore grandement l'efficacité des aérosols.

Les inhalateurs de poudre limitent le problème de coordination main-bouche. Il existe des inhalateurs de poudre monodoses et multidoses. Ils sont plus chers que les aérosols doseurs.

Les solutions pour inhalation sont utilisées en nébulisation. La production de l'aérosol est obtenue soit par du gaz comprimé (nébulisateur pneumatique) soit par le biais d'ultrasons (nébulisateur ultrasonique).

La nébulisation délivre directement au niveau des bronches des concentrations importantes de médicament. C'est la seule technique inhalée qui ne nécessite aucune participation active du patient : le médicament est inhalé naturellement à chaque inspiration et cela, dès le plus jeune âge et quel que soit l'état inspiratoire du patient.

On distingue trois types de nébulisateur en fonction du type d'énergie qui produit le nébulisat :

• les nébulisateurs pneumatiques utilisent de l'air ou de l'oxygène comprimé. Certains sont à double Venturi, ce qui augmente la puissance du nébuliseur pendant l'aspiration mais le double Venturi n'est pas adapté aux nourrissons. Un masque facial ou un embout buccal complètent le système qui se loue en pharmacie. Ce sont ceux utilisés dans l'asthme.
• Les nébuliseurs ultrasoniques puisent leur énergie de la vibration en haute fréquence d'une plaque de quartz.
• Les nébuliseurs soniques fonctionnent comme les ultrasoniques mais avec en supplément, une onde acoustique de 100 Hz qui fait pénétrer l'aérosol dans les fosses nasales et les sinus, cavités non atteintes par les autres systèmes

Les produits nébulisables sont :

• salbutamol (Ventoline)
• terbutaline (Bricanyl)
• bromure d'ipratropium (Atrovent)
• budésonide (Pulmicort)

1 Les ß-sympathomimétiques ou ß-2 adrénergiques

Suspensions pour inhalations : (aérosols doseurs : salbutamol ou Ventoline 100®, terbutaline ou Bricanyl 250®, pirbutérol ou Maxair autohaler 200, Airomir autohaler 100, Spréor 100, Ventexxair 100...)

Poudre pour inhalation : (Asmasal clickhaler, Bricanyl turbohaler, Buventol easyhaler, Ventodisk 200.)

Les sympathomimétiques sont très souvent efficaces. Ils modifient les conditions mécaniques ventilatoires et la perfusion pulmonaire mais le résultat clinique n'est pas toujours celui escompté. D'une manière générale, l'impression de soulagement rapide et de bien-être, la diminution du nombre et de la longueur des crises, sont les meilleurs témoins de l'efficacité du médicament. Lorsqu'il n'existe aucune amélioration ou lorsque l'efficacité diminue, il convient d'interrompre le traitement.

Les chambres d'inhalation pour aérosols doseurs représentent un progrès très important dans la prise en charge des enfants asthmatiques.

Le Baby Haler est utilisé pour les très jeunes enfants. Cette chambre de 350 ml est munie de deux valves inspiratoire et expiratoire et d'un masque facial adapté. L'enfant étant dans les bras de sa mère, la chambre est placée horizontalement et deux bouffées sont délivrées. Trente secondes sont suffisantes pour inhaler la totalité du produit actif.

Pour l'enfant plus grand, on utilise le Volumatic de 750 ml par exemple qui ne comporte pas de masque mais un embout buccal.

Le Nes-Spacer est métallique, comporte 2 valves et possède un masque facial. L'Aeroscopic est rétractable.

Ces chambres sont remboursées aux prix de 9 et 18 euros selon leur volume. La chambre Vortex en aluminium s'adapte à tous les modèles d'aérosols et propose des masques pédiatriques "canards".

Ces chambres doivent être nettoyées une fois par semaine avec un produit pour vaisselle type Palmolive. Laissez sécher à l'air libre sans frotter pour éviter un électrostatisme.

En cas de besoin, une chambre d'inhalation "artisanale" peut être réalisée avec deux bouteilles d'eau en plastique dont on coupe le tiers inférieur et qu'on emboîte l'une dans l'autre. L'enfant respire à un bout et l'aérosol est branché à l'autre bout.

Certains produits sont conditionnés dans un dispositif déclenché par l'inspiration utilisable à partir de 6 ans (Autohaler).

• Ventoline®

Spray : deux inhalations par crise, suivies de deux autres, 15 minutes après la première en cas d'inefficacité. La dose habituelle est de 2 inhalations 4 fois par jour à l'aide d'une chambre d'inhalation (BabyHaler, Volumatic, Nes-Spacer, Aerochamber, Nebuhaler, Aeroscopic, Vortex etc). Habituellement, deux bouffées calment une crise moyenne en 2 à 5 minutes.

En milieu hospitalier, la Ventoline est administrée à l'aide d'un nébulisateur branché sur une source d'oxygène (4 à 6 l/mn) équipé d'un masque souple adapté au visage de l'enfant. Ce traitement se fait en surveillant le taux d'oxygène dans le sang par oxymétrie transcutanée.

Assemblez la chambre d'inhalation

Secouez l'aérosol doseur pressurisé

Enlevez le capuchon

Placez l'aérosol tête en bas

Adaptez l'aérosol à la chambre d'inhalation

Appliquez le masque facial sur le visage de l'enfant de façon hermétique

Laissez l'enfant respirer à l'air

Appuyez fort une fois sur l'aérosol

Laissez l'enfant inhaler 5 à 10 fois

Vérifiez que les valves fonctionnent bien

Recommencez l'opération le nombre de fois demandé par votre médecin

Lavez la chambre une fois par semaine avec un détergent

Mode d'emploi d'une chambre d'inhalation

2. Les atropiniques de synthèse (vagolytiques anticholinergiques)

Le bromure d'ipratropium (Atrovent, Tersigat) est également un broncho-dilatateur parfois préconisé à raison de 2 bouffées 3 fois par jour.

3. Les Gluco-corticoïdes ( prednisone ou Cortancyl®, prednisolone ou Solupred®, bétaméthasone ou Célestène® etc...)

Les effets favorables des corticoïdes dans l'asthme sont connus depuis 1950. Une certaine défiance à leur égard est présentée par de nombreux parents ("corticophobie") alors qu'il s'agit de produits remarquables dans certaines situations. Ils agissent sur trois des composantes de l'obstruction bronchique : l'odème, l'hypersécrétion et la bronchoconstriction. Ils favorisent l'action des ß2 -sympathomimétique. Ils présentent également une activité immunosuppressive utile dans le traitement de l'asthme allergique.

Cependant, la crise d'asthme simple ne constitue pas une indication des glucocorticoïdes en raison de leur lenteur d'action : les ß2-sympathomimétiques sont plus efficaces.

En revanche, s'il s'agit d'une crise sévère d'emblée ou si les ß2-sympathomimétiques ont déjà été utilisés, le médecin peut avoir recours à des corticoïdes d'action rapide par voie intra-veineuse : Solumédrol, Célestène etc.

L'amélioration n'est constatée qu'après des délais assez longs de l'ordre de 4 à 8 heures

4. La théophylline

Ce produit est de moins en moins utilisé chez l'enfant.

C.) Le traitement de fond

Il est primordial et malheureusement encore trop peu pratiqué par les parents qui cessent tous les traitement dès que l'enfant va mieux. Or l'asthme est une maladie inflammatoire chronique qui atteint un poumon en cours de croissance chez l'enfant. Le but du traitement de fond est de protéger le capital respiratoire dont l'enfant bénéficiera quand il deviendra, bien des années plus tard, un adulte vieillissant

Le traitement de fond regroupe toutes les méthodes thérapeutiques qui dépassent le traitement symptomatique de la crise d'asthme.

1. la protection des bronches

Il s'agit de médicaments dont le rôle est de protéger les bronches de l'enfant asthmatique en évitant les réactions d'hypersensibilité et l'obstruction.

a) les traitements symptomatiques au long cours

• Les corticoïdes inhalés - suspensions pour inhalations (aérosols) : Béclojet 250, Beclometasone ivax EA, beclometasone Merck, Béclone 250, Bécotide 250, Flixotide 50, 125, 250, Nexxair 100, Prolair autohaler 250, Pulmicort 100 et 200, Qvar autohaler 100, Spir 250
• poudres pour inhalations : Pulmicort turbohaler 100, 200 et 400, Flixotide diskus 10, 250 et 500, Miflasone 100, 200 et 400, Miflonil (budésonide) 200 et 400, Novopulmon (budésonide) 200, Asmabec clickhaler 100 et 200, Bemedrex 200

Les aérosols de corticoïdes en aérosol spray ou en poudre pour inhalation sont maintenant la base du traitement de fond. Le plus utilisé a été le dipropionate de béclométhasone ou Bécotide® de plus en plus remplacé aujourd'hui par le Flixotide. Ces anti-inflammatoires d'action locale évitent les inconvénients graves des corticoïdes donnés longtemps par voie orale. A des posologies modérées, la corticothérapie inhalée permet aux enfants asthmatiques de retrouver une vie normale sans effets secondaires délétères : la croissance reste normale tout comme la minéralisation du squelette.

Dans l'asthme persistant léger, ces produits à doses faibles (100 à 200 µg /j) ont une activité préventive par un effet anti-inflammatoire et topique à condition d'une technique correcte d'inhalation. Les effets secondaires sont minimes : muguet buccal, toux chronique.

La posologie est de 1 à 2 inhalations par jour et l'effet bénéfique n'apparaît qu'après un mois de traitement environ.

Dans l'asthme persistant modéré, la posologie va de 100 à 500 µg /jour.

Dans l'asthme persistant sévère, rare chez l'enfant, la posologie peut aller jusqu'à 800 ou 1000 µg/jour mais ces doses élevées nécessitent une surveillance rigoureuse

• Les ß-sympathomimétiques ou ß-2 adrénergiques à longue durée d'action sont des bronchodilatateurs d'action prolongée : salmétérol et formotérol (Sérévent diskhaler et diskus, Foradil gélules)

Chez des enfants restant symptomatiques malgré les corticoïdes inhalés, l'adjonction de ces produits améliore le DEP du matin, le VEMS, le nombre de jours sans symptôme et diminue la consommation de Ventoline.

Il existe des associations ß-sympathomimétiques et corticoïdes inhalés (Séretide 50, 100, 250 et 500 - Symbicort 100, 200 et 400) qui simplifient le traitement.

• Les antileucotriènes (Singulair)

Ce sont des anti-inflammatoires qui, prescrits par voie orale, en complément des corticoïdes inhalés, contribuent à maîtriser l'inflammation induite par les leucotriènes, agents inflammatoires majeurs.

• Autres traitements

Ils sont de moins en moins utilisés :

• Cromones et apparentés : le cromoglycate disodique (Lomudal®) et nédocromil (Tilade)
• le kétotifène (Zaditen®)

b) - Intérêt du Peak-flow (débit expiratoire de pointe ou DEP)

Ce petit débitmètre de pointe en vente dans toutes les pharmacies (environ 30 euros) permet à l'enfant asthmatique de contrôler lui-même sa capacité ventilatoire. Il est primordial dans la surveillance thérapeutique.

Taille en cm 100 110 120 130 140 150 160 170 180

DEP théorique normal 103 156 209 261 314 367 420 473 525

Age moyen 4 ans 5 ans 1/2 7 ans 9 ans 11 ans 12 ans 1/2 14 ans 16 ans 18 ans

Surveiller car 80 à 50% du DEP 82 à 51 125

à 78 167

à 104 209

à 130 251

à 157 294

à 183 336

à 210 378

à 236 420

à 262

Attention car <50% du DEP théorique 50 77 103 129 156 182 209 235 261

Valeurs théoriques du DEP chez l'enfant en fonction de la taille. Les âges ne sont indiqués qu'à titre d'exemple

2) les traitements étiologiques

On connaît un certain nombre de causes à l'asthme, souvent associées, et il paraît logique de vouloir s'attaquer à ces causes.

Les allergèn

Pour en savoir plus

Livres et articles récents :

• allergies ; ce qui marche . Parents, mai 2006
• Rancé : Les allergies de l'enfant. MTPédiatrie n°1, 2007

Sélection de sites internet

• * Questions sur le bébé allergique